Anexo 01

FORMATO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO MADRE/PADRE O

APODERADO PARA LA APLICACIÓN DE LA VACUNA COVID-19 A LOS
ESTUDIANTES DEL NIVEL PRIMARIO.

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Yo.................................................................................................. identificada/o,
con DNI/CE.................................. mamá ( ), papá ( ), apoderado ( ), del
estudiante .................................................................................................. del
Nivel primaria, del…….. grado, de la sección....... del turno ……………………..
Declaro haber recibido y entendido la información brindada sobre los
procedimientos que se le realizará a mi hijo (a) el día viernes 2 de setiembre el
cual es recibir la vacuna COVID-19.
En tales condiciones, en pleno uso de mis facultades OTORGO MI
CONSENTIMIENTO para realizar dicho procedimiento.
Firmo el presente consentimiento informado, el mismo que deberá ser
registrado por el personal de salud en forma obligatoria.

Cusco 30 de agosto 2022.

..................................................................................................
Nombre y firma madre/padre/apoderado

DNI/CE............................................................