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AUTORIZACIÓN ECOGRAFÍA POR UTILIZAR EN LA IPS

No. Autorización Fecha y Hora: 12 May 2022 09:11 AM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 1090457338
Nombre : DEYSI JULIETH PORRAS RODRIGUEZ Fecha Nacimiento : 29 Nov 1991
Dirección : CL 10 21 57 AP 202 Telefono :0
Departamento : SANTANDER Municipio : Bucaramanga
Telefono Celular : 3102081108 E-Mail : Deysijulieth34@GMAIL.COM
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : MATERNO-FETAL SAS Nit : 900373821 Código : 31724
Dirección : AV GONZALEZ VALENCIA 55 B 10 PI 2 Telefono : 6574379
CS 202 Y 203
Municipio : Bucaramanga Departamento : SANTANDER
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Llamar a solicitar autorización Regimen : Contributivo - POS - Evento
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 07 Nov 2022
Diagnosticos : Nap Anterior : 08409-2222032177
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 05112022091854
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre

8822980000 2 ECOGRAFIA DOPPLER OBSTETRICA CON EVALUACION DE CIRCULACION PLACENTARIA

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Sin Cobro Valor : 0
Semanas Cotizadas : 54 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : 0 Cargo o Actividad : Asesor (a)
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES