CONSENTIMIENTO INFORMADO

Declaro conocer perfectamente las características de las actividades a desarrollar por parte de
Los alumnos de la universidad Tecnológica de Pereira, estudiantes del programa Ciencias del
Deporte y la Recreación del municipio de Pereira, los riesgos derivados de la participación en
el programa de natación para la vida debido a las condiciones de realización de actividades en
el medio acuático y demás circunstancias que se derivan de mi participación libre y voluntaria
en dicho programa, cuya responsabilidad asumo enteramente. Así mismo, manifiesto que he
sido informado sobre los posibles riesgos que se pueden generar con ocasión del desarrollo
de dichas actividades en el medio acuático, y, en consecuencia, asumo cualquier
responsabilidad por los daños que se pueda causar a mí, mi representado, o a terceros.

El programa se denomina NATACIÓN PARA LA VIDA y se desarrollará entre el 26 de agosto

y el 18 de noviembre de 2022.

Manifiesto que entiendo y reconozco la participación mía o de mi representado en el evento,

actividad, certamen o programa y autorizo el uso de fotos, grabaciones en video o en audio
que por el desarrollo del programa se originen, tanto en su formato papel como en su formato
digital, para uso divulgativo, respetando en todo momento el derecho al honor, a la intimidad
personal y a mi propia imagen. Por la presente otorgo al programa Ciencias del Deporte y la
Recreación y a aquellos estudiantes y/o docentes que forman parte de dicho programa y que
cuenten con el aval de la Universidad Tecnológica de Pereira el permiso para usar, publicar,
exponer, producir, duplicar y distribuir reproducciones fotográficas, grabaciones en video o en
audio en las que participe yo o mi representado como parte de las actividades del programa
NATACIÓN PARA LA VIDA.

En ese orden de ideas, exonero de toda responsabilidad a la Universidad Tecnológica de

Pereira, a sus estudiantes y profesores, por los daños que pudiera sufrir en mi persona o en la
persona de mi representado, o en las cosas a mi cargo, o a cargo de mi representado, lo cual
incluye aquellos acontecimientos constitutivos de responsabilidad civil extra-contractual.

Adicionalmente, certifico que me encuentro afiliado y activo a la entidad promotora de salud

EPS _____________________________ del régimen_________________

Se firma en __________________ a los ______ días del mes______________ de 2022.

Nombre: __________________________________________________

Firma: ____________________________

C de C: ___________________________

Teléfono___________________________

Contacto de emergencia _______________________________________________________