UNION GENERAL ARMENIA DE BENEFICENCIA

U.G.A.B. Deportes 2017

Datos Personales

Apellido y nombre:

Actividad que realizará en el club:

Fecha de nacimiento: / / Edad: DNI:

e-mail:

Domicilio:

Teléfono domicilio:

Teléfono celular Op.1:

Para los chicos en edad escolar… Colegio?

Practica algún otro deporte?

Donde y hace cuánto?

Hermanos? Cuantos y que edades tienen?

Nombre de la madre y teléfono celular:

Nombre del padre y teléfono celular:

Por Urgencias recurrimos a otro familiar….

Parentesco: Apellido y Nombre:

Domicilio:

Teléfono: Teléfono celular:

Observaciones que usted cree necesarias:

La UGAB no asume responsabilidad alguna, derivada de los daños sobre sus bienes, que pudieren tener
lugar dentro del ámbito de la institución, en ocasión de las actividades que el solicitante pueda realizar.

Nombre y Apellido Firma Fecha y DNI