FORMATO DE ADMINISTRACIÓN DEL SISTEMA CÓDIGO P-LIN-SGIL-024-F01

VERSIÓN 01
INFORME PRELIMINAR DE ACCIDENTE/INCIDENTE
FECHA 24/07/2021

Accidente Leve

Unidad: Potencial de pérdida del evento: Código del evento:

Huancapetí Medio SE-2022-00067-HUANCAPETI

Datos del evento: Fotografía del evento

Fecha del evento: 03/08/2022

Hora de ocurrencia: 03:50

Lugar del evento: XC 9556

Zona donde ocurrio el evento: Caridad

Reportante: ÑONTOL MUÑOZ, LUIS MIGUEL

Datos del accidentado/involucrado Croquis del evento

Accidentado : CUBA VALENCIA, GILMER

Cargo : MAESTRO MINA

Área : SUPERINTENDENCIA DE MINA

Empresa : URQU S.A.C.

Descripción de la lesión / daño : Categoría Lesión : Herida

Lesión :
Descripción de Lesión : Herida en nariz
Tipo Incapacidad :
Diagnostico : Herida en nariz
Días Perdidos : 0

Involucrado : RABINES HORNA, WALTER ALEJANDRO

Cargo : AYUDANTE MINA

Área : SUPERINTENDENCIA DE MINA

Empresa : URQU S.A.C.

Descripción de la lesión / daño : No Aplica

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VERSIÓN 01
INFORME PRELIMINAR DE ACCIDENTE/INCIDENTE
FECHA 24/07/2021

Descripción del evento

A las 03:50 am, los señores Gilmer Cuba Valencia y Walter Alejandro Rabines Horna, se disponían a iniciar la perforación del primer taladro en el hastial izquierdo; el señor Walter Rabines Horna se encontraba sosteniendo
el barreno de 4 pies mientras que el sr. Gilmer Cuba Valencia inicia la percusión de la máquina perforadora, en ese instante que producto de la percusión del hastial izquierdo se desprende un fragmento de roca de
dimensiones 3cm. x 5cm. x 5cm, a una altura de 2.80 metros, al caer la fragmento de roca impacta en el rostro del sr. Gilmer Cuba Valencia, ocasionándole una herida en el nariz.

Acciones inmediatas tomadas

Después de sucedido el evento el sr. Gilmer Cuba Valencia permaneció en el lugar del evento, mientras que el sr. Walter Rabines, salió a comunicar sobre lo sucedido encontrando al jefe guardia sr. Carlos Pachas Atuncar,
procediendo a evacuar al tópico de Lincuna.

EL PRESENTE REPORTE DEBE SER ENTREGADO DENTRO DE LAS 4 HORAS Y EL INFORME FINAL DENTRO DE LAS 72 HORAS DE OCURRIDO DEL EVENTO

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