FORMULARIO DE INSCRIPCIPCIÓN DE PRÁCTICA

DATOS DOCENTE GUÍA

Nombre Docente Online

DATOS PRÁCTICA
Nombre Asignatura
Cantidad de Horas (200 ó 400)
Fecha Inicio Práctica
Fecha Término Práctica
Total días hábiles Práctica

DATOS CENTRO DE PRÁCTICA

Nombre Centro de Práctica
RUN
Domicilio
Departamento/Unidad

DATOS PROFESIONAL SUPERVISOR

Nombre Profesional Centro
de Práctica
Skype
Domicilio
Correo electrónico
Teléfono / Anexo de
Contacto (Red Fija)

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Firma Alumno