COMUNICACIONES Código: 60.039.

02-215 Versión: 05 Fecha: 16/01/2020 Página 1 de

FORMATO DE VERIFICACIÓN DE TRANSITO PARA AUTORIZAR TARIFA ESPECIAL

CONTRATISTA: THOMAS INSTRUMENTS S.A.

ESTACIÓN DE PEAJE: LEBRIJA

ESCRIBIR AL RESPALDO DE ESTE FORMATO UNA DIRECCIÓN Y UN TELÉFONO DONDE SE LE PUEDE DAR RESPUESTA
05/05/2022
TIPO DE
No. DE PLACA CATEGORÍA PROPIETARIO
VEHÍCULO
NOMBRE Identificación No.
TTW460 AUTOMOVIL I
MARITZA DAZA RAMIREZ 63.545.765
NÚMERO DE OBSERVACIONES /
NO. FECHA HORA FIRMA RECAUDADOR DE PEAJE
TIQUETE SELLO

10

11

12

13

14

15

Nota: para verificación de la información, el interesado debe adjuntar los tiquetes de pago,
recibidos en la estación de peaje en cada paso.

PBX: (7) 6430301 CALLE 48 No. 27ª – 48 – C.P. 680003

NIT: 890.205.565-1 www.idesan.gov.co Facebook: Idesan Twitter: @idesan_infi
Telefax: (7) 6473850 BUCARAMANGA, SANTANDER