DIRECCIÓN DE RESPONSABILIDAD SOCIAL

COORDINACIÓN DE SERVICIO SOCIAL UNIVERSITARIO

FILIAL………………..

REGISTRO DE PARTICIPACIÓN DE BENEFICIARIOS

Título del Proyecto SSU: ………………………………………………………………………………………………….......

Programa de Estudios: ……………………… Ciclo Académico: …………….. Asignatura: ..…………………….

Ejecución de las Actividades SSU:

Semestre académico: ……………………...... Espacio geográfico: …………………………………………………….

Fecha de Inicio: …………………………………….......... Fecha de término: …………………………………………….

N° APELLIDOS Y NOMBRES DEL BENEFICIARIO MEDIO DE N° DE CELULAR FIRMA

INTERACCIÓN VIRTUAL Y/O DNI
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