Y Aa “Deca neon more “shoe rcancrece See Sse Anco “ane leonard cng ce ape Pe” ANEXO At FICHA DE INSCRIPCION [Datos de ta Institucin EducativalCEBAICEBE sees roa aa JHunwea G4 A ears WIR GE DS LA Aswvncidn Cédigo Modular avg 0254 _[ Tee Conten igia Wodaidaa eae Talafons Ee Ay. hes JSasminer S/w [Ress Pied ee Win teins, Ditto See Datos del Directoria Tipo de documenio BHE Numero de cooumenio | 1 Go y y | rae Wisnae Gaba Aweuco ‘Rpelido Matemo cvaven [Cer 93/94036) bitin werngulo 6D goraite com imine =r. Theesepes | ertatectands dena cms om tee Pena Foro cearia Ci ‘oLengua originaria 0 LSP casrectasso | Seutonime Varantes del quechua Ui (Enlace web del trabajo) Datos del Estudiante Tipo de documento Dar Numero de doouMENS | 5S 300 39 pemropanae| Beaves | ead letme Bava ere [serv yYacnin | 5° Fewearwe Edad as NivelGo ve | 6 Fema iter po SUcTauANTE ROG Wher Peto FA 2313008 ta ‘ev: ey 8° Fecha: E122 11817-2800g a “pecans pata oe operons rover “eva rotavernero se Sobre hacar “ats Samanare 50 Congest RAGIMCL PET ‘Grado/Afo apes Secsién eo eA = GEES 60280 be reselvy 40 @ gmail. cow Diracctoa Bareto San Antonio Tiene una discapacidad (SUNB) Tipo de discapacidad Necesita intérprete (Lengua originaria ylo LSP) SIC)NOT) BPM ooo a Tipo de decumento Dwr [Mime de documento 1 3:3 qaa¢y7 [Ramee Peer rHumace eo | Palit Matemo Pena a ERELIO ee Epve: FISICA Teletono fio oor 960094 28 mame eerien | chumacero Pbelis@ areilc Ast pio rLeLAPHEPA [SoUDORMLO Datos del padre, madre aa ipsgemag Te Det Nomero de documento | 745 39.0644 ‘Apellide Paterno Beaneco | Apellide Matemo WALA Bee meee | ee ae TeRIOTOTS Caiat TP ac92005 | Correo electronic ‘SOW XIDITSO HOHMOH tm ve: Doy Feta: UAT 2I22 14-4800RESERA FORMATO DE RESEMA DE LA OBRA O PIEZA MUSICAL — JFEN 2022 ETAPA Veer | REGION a | ee Avan Casauad TEE Migeeas 4 Asueeces ‘APELLIDOS ¥ NOMBRES ReenEo Dana Loseluy Yaruin ILO DE LA BRA Feertlecieups LeStaos ‘CATEGORIA ‘Se | DISCIPLINA Ferecad FA EL CASO DE ENSAM INSTRUMENTAL DETALL INSTRUMENTOS A UTILIZAR. DE LA OBRA O PIEZA MUSICAL A INTERPRETAR Elegy atte Tema del campesine arande la teers, vrande encarta \Qs costerbres de nueshe dette. de Sohdor, provincia de Huatebauba, as partmedS de Piece, la cual vise Salar wna gran \abse qve Featizen Wes cupesines dA AAR yu Que es et Svstenty Aiarle dek ageiculter y ellos con los que Sustotan dune Maid as esprecge 4 haba. [wind @ Su esprerze 4 2 ‘Nota: La resefia de la obra y/o pieza musical, seré de utlldad para la presentacion de la ‘obra, al inicio de la grabacion del material audiovisual.‘Decent oe potvecsenspsm mie yroreres” “out ronarns co tokouna hace “Ato! Beaman on Cone tel epicae Pe” ANEXO AS ACTA DE RESULTADOS: disciplina:.....} confermado por la siguientes pereonalisedes: 2. GTR DE Me? SCAM Meco ince Efectuandose Ia calificacién, en coherencia con las bases, se procede a deciarar lo siguiente: : tER PuESTO: Roselvy Yaemin Bermeo Darla es eA ABLDE RE ore cn ne UGEL. PLACA 2ee$ c, Tent. BS. Se, Ady. ncions - WUGEL. vansd babe DRE... DUG... SER. PUESTO: LUGEL., DRE 470, PUESTO: DRE... STO. PUESTO: o Feat iat smars pr. SUeT=AtTE RODE Wier aos FA 23130008 Fee: E1722 11:41-96-4590eS ge. Eon woe ebony gepaet aoe og 25 NBA foessg TOES aig ons ’ ein as sae Yn A) a, rae] otf eesP yea PRLS yepre| OST ae SS erat se,Fama pe SUsTaUATE DACEO Wider ‘rele FAU 209137008 hae Mtv: Dey 8° Fecha: 172: that 89800 “Decane au punced a cootacaces para meres y hones “Ae te Forawcrvors Se Soar CREDENCIAL DEL DOCENTE ASESORIA ELLA DIRECTOR/A = DE LA_—INSTITUCION—_EDUCATIVA, CON cODIGO RUCTEAMG A MODULAR....24.4 DE LA UGEL. 309. DRE..QwWeAR QUIEN SUSCRIBE = DECLARA BAJO JURAMENTO QUE: ‘SE DESEMPENA COMO DOCENTE ASESOR DEL ESTUDIANTE 0 los estudiantes (en caso de que sea grupal) EL EQUIPO DE ESTUDIANTES on OMEN"... 120 T3841 Z.. SE EXPIDE LA PRESENTE CREDENCIAL COMO REQUISITO PARA LA PARTICIPAGION EN LA ETAPA NACIONAL DE LOS JUEGOS FLORALES LARES NACIONALES 2022, Nota: El docente acreditado debe contar con titulo en educacién yo titulo profesional ‘en una especialdad vinculada a fa materia asesorada y cumplirfuncion docente en la institucién educatva, 70Fama sortase oF “At glean Coogee Rana Pen” ANEXO AB, DECLARACION JURADA DEL DOCENTE ASESORIA Yo, ESELC cHomAtces PSs identificado(e) con ONI (x), CE( ), Otos( NY _YSIESPYT con domicilio en Cas. Viledap pm PA Distrito Songe @Llo Provincia _[JueicaGAM&A Regn __Prypa deciaro bajo juramento: 1. No registrar antecedentes policiales, penales ri judiciales al momento. participar y durante el desarrollo del concurso. de , No estar inmerso en proceso administrative disciplinario en investigacén o haber sido sancionado. cc. Noregistrar sanciones ni inhebiltaciones temporaies, en los iilimos tres (03) aos, 0 permanentes, para el ejercicio de la profesién docente inscrita en el escalaién 0 en el Registro Nacional de Sanciones contra Servidores Civiles -RNSSC - de SERVIR No haber sido sentenciado por i estar inscrito en el Regist de Deudores Allmentarios Morosos (REDAM) ‘estar eujeto a un proceso judicial penal. 2 la asistencia alimentaria o 0 @. No.eslar inscrito en el Registro de personas condenadas o procesadas por lea delitos estabecidos en la Ley N° 20988, Ley que establece medidas extraordinaras para el personal que presta servicios en insttuciones educativas piblicas y privades implicade en divereos delitos; crea el Registro dde personas condenadas 0 procesadas por los delitos establecicos en la Ley N° 20088 y modifica los articulos 96 y 38 del Cédigo Penal. En caso no cumplir con Io estipulado en les incisos anteriores, el docenie asesor (2) no recibird la Resolucién Ministerial de felictacién. Cludady Fecha _S OIAOF log (2% Nombres y Apotides: = GELio CHoaicege PEO (idéntica al ON!) pe: rene wae ‘tonic FAL S318 ha Mave: Dey 8 Feena 0722 118:100900 nANEXO AT CARTA DE COMPROMISO DE LA MADRE Y/O PADRE DE FAMILIA, TUTOR O ‘APODERADO ‘Quien (es) suscribe (n} el presente documento, deciara (n) bajo juramento ser quien ee) ee most... 2RRPAER... Dew ie.......,identifieado con DNIN® 82.7.9... quien ala fecha cuenta con ‘afios de edad, precisando al mismo tiempo que es veluniad de mi (este) hijo (@) © tulelado (e), participar libremente en los Juegos Florales Escolares Nacionales 2022 en la disciplina: é doa) a Institucion Educative _ Be i . para lo cual autorizo (ambos) su particpacién voluntaria, Asimisme, declaro/ / deciaramos que se meinos han explicado oralmente o he/hemos leido completamente las bases del presente concurso y comprendo/ comprendemos. las caracteristicas del mismo, y asumiré /asumiremos mos la responsabilidad por los. dafios que pueda ocasionar mi menor hijo (tutsiado) durante su participacién en ‘el concurso educative en mencién. ime, 15 de_Age its de 2022 Nombreay Apatides: Juana Solexi Geemee Davi put 483206 1% Domiciio: pei 2 sig) — Sond SC Firma Nombrecy Apetides: Guana Solert Bermes Davila pur__75.3206 19 n Fade gta pr AUstauseTe ROOD wee ‘sono FU 2019137008 has None Doy v8" Feeba: UATEI22 11:41: 4800,la Institucién con cédigo modular Heanseboavt.s.... -quien suscribe, deciara bajo juramento Marnin... Rec mee.Dev a de Educacién de nuestra Institucién Educativa, con el ACO RIONI N* 62 de los Juegos Fiorales Escolares Nacionales 2022. 4 nade gta pr: SUHAWAITE OROGe water ‘oo Fa 201137098 hae Mave: oy 8° Feet: OUTOX2 1:4: 1-800,"stnaeraaaneen ANEXO AS ACTA DE COMPROMISO DEL DOCENTE ASESOR/A JUEGOS FLORALES ESCOLARES NACIONALES 2022 Como docente asesorla del estudiante participants en los JFEN 2022, me comprometo a: 8) Asegurar y verifcar que la informacién registrada en la ficha de inscripcién del participante sea la correcta. b) Cumplir con el cronograma establecido para el buen desarrolio de la actividad segin las fechas de Competencies, premiacién entre otras: asi como garantizar la participacin oportuna del estudiante. ©) Coordinar los horarios de presentacion, para garantizar la participacion del estudiantes. 4) Procesar adecuadamente los reciamos ante la Comision Organizadora. ) Veriicar y presentar durante el proceso de inscripcién la Carta de Compromiso (Anexo A7) debidamente fmada por los padres, tutores 0 apoderados de las y toe estudiantes perticipantes. ‘Tengo conocimiento de que, en caso de omitir el cumplimiento de estas normas, ja Comisién Organizadora Nacional remite el informe respective a la Direccién Regional ‘de Educacisn a la que pertenezco. ESTUDIANTE A MI CARGO: ‘ VY MAZM LA. En sefial de conformidad y en cumplimiento a jo indicado en el numeral 6.7.1 y 6.7.2 de las Bases Generales de los Concursos Educativos 2022, firmo la presente acta. FIRMA DEL DOCENTE ASESOR/A, 75 ato: Dey 8" Fecha: To: 41119800“twee nuns orca pon one teen? “il fener an's nace ANEXO Att AUTORIZAGION PARA DIFUNDIR LAS OBRAS YIO TRABAJOS DE LAS Y LOS: PARTICIPANTES EN LOS JUEGOS FLORALES ESCOLARES NACIONALES 2022 c (ere vile .idntiicado (8) com NI w_YS 3206 47 Padrefmadre © tutortutora 0 apoderado/a del estudiante Reseluy Vermin Becwes Davila. ientiicads (2) con DNI NT €2.520649 otorgo mi consentiriento al MINEDU, para la publicactin, ediion, reproduccion, ‘raduccidn, difusion de las obras y/o Wrabajos Ge los JFEN 2022, por un periodo de 5 afos contados desde la fecha de publicacion de los resultados de la premiacion regional, sin resticcion de Ia ubicacion geografica y libre de regalias, a condicién de que se mencione el nompre de las y los estudiantes en caldad de autores de las obras de las retendas discipinas. Us presente autonzacion se otorga a fin de que la publicacion, eaicien, reproduccion, raduecion, ‘itusion de las obras yio trabajos de los Concursos Ecucatwos 2022, comespondiente al ‘concurso de JFEN, se utiicen pricipaimente para fines de la ensefianza 0 de la promacién de Drogremas educativos impartdos por el MINEOU. [He recibido una copia de este formulario de autorizacicn. Nombres y apelides del padreimadre o tutor (a) legal o apoderadota): ane i Bermes Dawila a ee: EE FIRMA DEL PADRE DE FAMILIA © DEL TUTOR LEGAL © APODERADO(A): Deecdin; | Bawio Sauiutone - Soumen Taine: CEE TEONS En a ciudad de 500 (9 de_AGcste de 2022. Nota: El presente formulario se emite considerando lo dispuesto en el Decreio Legislativo N° £822, Ley sobre el Derecho de autor y sus disposicones complementarias. Sage: Dor Fe aes 00