CLÍNICA

EXP.NO
LUGAR Y FECHA DE LA
EVALUACIÓN
HORA DE INGRESO
HORA FINAL

I. DATOS GENERALES DEL EVALUADOR

NOMBRE COMPLETO
EDAD
FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO
ESCOLARIDAD
CÉDULA PROFESIONAL

II. DATOS GENERALES

NOMBRE
EDAD
SEXO
FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO
DOMICILIO PARTICULAR
TELÉFONOS PARTICULAR CELULAR
ESCOLARIDAD
DONDE ESTUDIA O TRABAJA
MOTIVO DEL INFORME
NOMBRE DE LA PRUEBA -TEST
-TÉCNICA APLICADA
NOMBRE DEL MADRE-PADRE Y/O
REPRESENTANTE LEGAL

III. ANTECEDENTES FAMILIARES

DATOS DEL PADRE

NOMBRE
EDAD
SEXO
FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO
ESTADO CIVIL
ESTADO GENERAL DE SALUD
DOMICILIO PARTICULAR
TELÉFONOS PARTICULAR CELULAR
ESCOLARIDAD
OCUPACIÓN
DONDE ESTUDIA O TRABAJA
HORARIO DE TRABAJO
NIVEL ECONÓMICO

DATOS DE LA MADRE
NOMBRE
EDAD
SEXO
FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO
ESTADO CIVIL
ESTADO GENERAL DE SALUD
DOMICILIO PARTICULAR
TELÉFONOS PARTICULAR CELULAR
ESCOLARIDAD
OCUPACIÓN
DONDE ESTUDIA O TRABAJA
HORARIO DE TRABAJO
NIVEL ECONÓMICO

DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL

NOMBRE
EDAD
SEXO
FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO
ESTADO CIVIL
ESTADO GENERAL DE SALUD
DOMICILIO PARTICULAR
TELÉFONOS PARTICULAR CELULAR
ESCOLARIDAD
OCUPACIÓN
DONDE ESTUDIA O TRABAJA
HORARIO DE TRABAJO
NIVEL ECONÓMICO
IV. DECRIPCIÓN DEL PACIENTE
V. HISTORIA PERSONAL BREVE DENTRO DEL CONTEXTO FAMILIAR Y SOCIAL
(GENOGRAMA)L
VI. HISTORIA LABORAL
VII. PROCEDIMIENTOS UTILIZADOS
VIII. VALIDEZ DE LOS RESULTADOS DEL INFORME
IX. OBSERVACIONES DESTACADAS DURANTE LA ENTREVISTA
X. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
XI. PRONÓSTICO
XII. TRATAMIENTO
XIII. RESUMEN
XIV. RESULTADOS
XV. CONCLUSIONES

XVI. RECOMENDACIONES

NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE DE LA EVALUACIÓN