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CLINICA FULANA

NIT:
Cod Prestador:
Direccion:
Telefono (s):
E-mail:

Certificado de Atención
Este formato se diligencia ante la imposibilidad de generar factura en el momento del egreso del
paciente. Yo ______________________________Identificado (a) con TI-_:::::::::::::::: certifico que he
recibidola atención medica por la cual consulte a y para
constancia queda registrado en mi historia clínica.
Aseguradora:
Admisión: 9491
Fecha Ingreso: 19/07/2022
Fecha Egreso: 19/07/2022

Firma de usuario o responsable:


Usuario: Fecha y hora de impresion: viernes, 05 de agosto de 2022 02:28 p. m. Página: 1/1
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