ANEXO TECNICO No 9

FORMATO ESTANDARIZADO DE REFERENCIA DE PACIENTES

MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL

FORMATO ESTANDARIZADO DE REFERENCIA DE PACIENTES

FECHA: 25/08/2022 HORA: 11:35:29

INFORMACIÓN DEL PRESTADOR

Nombre NIT X
CC
9005471
Codigo Direccion prestador
Teléfono 789 4942 8511 Departamento CORDOBA Municipio MONTERÍA
DATOS DEL PACIENTE

Tipo documento de identificación

RC-(Registro Civil) Número de documento de identificación 1065012233 Fecha de nacimiento 28/03/2016
Dirección de residencia habitual Teléfono BARRIO VILCHES Teléfono 33110
Departamento CORDOBA Municipio CERETÉ
ASOCIACION MUTUAL SER EMPRESA SOLIDARIA DE SALUD, ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD. MUTUAL SER
Entidad responsable de pago Codigo ESS207
EPS

DATOS DEL LA PERSONA RESPONSABLE DEL PACIENTE

M
Tipo documento de identificación
Número de documento de identificación
Dirección de residencia habitual Teléfono BARRIO VILCHES Teléfono 3105363110
Departamento Municipio
PROFESIONAL QUE SOLICITA LA REFERENCIA Y SERVICIO AL CUAL SE REMITE
Nombre
Teléfono 789 4942 - 314 844 8511

Servicio que solicita la referencia CONSULTA EXTERNA Teléfono celular03120 Servicio

para el cual se solicita la referencia CONSULTA EXTERNA Especialidad:ANESTESIOLOGIA
INFORMACIÓN CLINICA RELEVANTE
PACIENTE DE 6 AÑOS DE EDAD, ASISTE A CONSULTA DE ODONTOLOGIA PEDIATRICA EN COMPAÑIA DE LA MAMA, SE LE REALIZA MANEJO DEL COMPORTAMIENTO Y SE
DAN INDICACIONES DE HIGIENE ORAL, SE EXPLICA LA IMPORTANCIA DEL CEPILLADO POR PARTE DE LOS PADRES Y LAS CONSECUENCIAS DE NO HACERLO.
PRESENTA ANTECEDENTES TRASTORNO HIPERSIMETRICO DE LA CONDUCTA, TRASTORNO DESAFIANTE, DISCAPACIDAD COGNITIVA MODERADA, TRASTORNO
ESPECIFICA DE LA PRONUNCIACION.
PROCESOS CARIOSOS ACTIVOS A NIVEL DE:
51,52,54,55,61,64,65,75,74,84,85 DE TODAS LAS SUPERFICIES
ACUMULO DE PLACA BACTERIANA BLANDA Y CALCIFICADA A NIVEL GENERAL
SE RECOMIENDA CONTUNUAR CON EL TRATAMIENTO PARA CONTROLAR Y DETENER LA ENFERMEDAD
SE REMITE PARA VALORACION CON ANESTESIOLOGO PARA MANEJO BAJO ANESTESIA GENERAL POR ENFERMEDAD DE BASE DEL PACIENTE Y COMPORTAMIENTO
DEFINITIVAMENTE NEGATIVO SEGUN ESCALA DE FRANK-L. SALE EN BUENAS CONDICIONES DE LA CONSULTA EN COMPAÑIA DE LA MAMA
Diagnostico Principal: K046-ABSCESO PERIAPICAL CON FISTULA
Diagnostico Relacionado1: K021-CARIES DE LA DENTINA
Diagnostico Relacionado2: K020-CARIES LIMITADA AL ESMALTE
Diagnostico Relacionado3: K051-GINGIVITIS CRONICA

Fecha y hora de impresion: jueves, 25 d agosto de 2022 04:19 p. m. Pagina: 1/1

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