III.

FORMATO DE CONSTANCIA DE ACTOS

DE GESTION
(Art. 21° Reglamento de la Ley 28024)

1. DATOS DEL GESTOR

Gestor Interés Propio Gestor Profesional

Persona Natural Persona Jurídica Organismos gremiales, empresariales,

profesionales y laborales.

Identificado con: L.E. D.N.I. C.E. Ps. N°

Domiciliado (a) en:

Si es Persona Natural

Apellido paterno Apellido materno Nombre (s)

Si es Persona Jurídica

(Razón o denominación social de la persona jurídica)

Datos de Inscripción* Registro de Personas Jurídicas de la Oficina Registral:

Partida N°:

Zona Registral N°

Si es Organismo gremial: empresarial, profesional y laboral.

Denominación

Representante Legal Representante Autorizado

Apellido paterno Apellido materno Nombre (s)

Si es Representante Legal

Datos de Inscripción * Partida N°: Registro de Personas Jurídicas de la Oficina Registral:

Zona Registral:

F:\APPS\COMPART\imagen\Formatos\LOBBIES.FORMATO3.doc
1
 Nota: De tratarse de Gestor de Interés propio, debe adjuntarse, en caso de ser primer acto de gestión, el formato de inscripción de
Gestor de Interés Propio.
*En caso de tratarse de Personas jurídicas no domiciliadas en el país: Número de Partida registral del Libro de Poderes especiales
otorgadas por sociedades no domiciliadas, del Registro de Personas Jurídicas correspondiente (Referencia adicional: Art. 165° y
siguientes del Reglamento del Registro de Sociedades).

2. DATOS DE INSCRIPCIÓN DEL GESTOR PROFESIONAL EN EL REGISTRO PÚBLICO DE

GESTIÓN DE INTERESES

Inscripción del Partida N°: Registro Público de Gestión de Intereses de la Oficina

Gestor Profesional. Registral:

Zona Registral:

3. RELACIÓN DE REPRESENTANTES (Si es Persona Jurídica u Organismo Gremial)

INSCRIPCION DE
NOMBRE Y APELLIDOS D.N.I / L.E. CONDICION ** PODER ***

1.-
2.-
3.-
4.-
5.-
6.-
7.-
8.-

** Si es asociado, socio, accionista o representante legal.

***En caso de representante legal de personas jurídicas

4. DATOS DEL REPRESENTADO POR EL GESTOR PROFESIONAL

(Identificación de la persona natural o jurídica a favor de quien lleva a cabo el acto de gestión)

Persona Natural Persona Jurídica

Identificado con: L.E. D.N.I. C.E. Ps. N°

Domiciliado (a) en:

Si es Persona Natural

Apellido paterno Apellido materno Nombre (s)

Si es Persona Jurídica

(Razón o denominación social de la persona jurídica)

F:\APPS\COMPART\imagen\Formatos\LOBBIES.FORMATO3.doc
2
 Datos de Inscripción* Partida N°: Registro de Personas Jurídicas de la Oficina Registral de:

Zona Registral N°

5. MOTIVO Y FINALIDAD DEL ACTO DE GESTIÓN (Sírvase identificar la decisión pública

específica que se busca obtener)

RESUMEN DE LOS PUNTOS TRATADOS DURANTE EL ACTO DE GESTION

1°

2°

3°

4°

6. DATOS DEL FUNCIONARIO CON CAPACIDAD DE DECISIÓN PÚBLICA

Apellido paterno Apellido materno Nombre (s)

Domiciliado (a) en:

Identificado con: L.E. D.N.I. C.E. Ps. N°

Nombre de la entidad a la que pertenece

F:\APPS\COMPART\imagen\Formatos\LOBBIES.FORMATO3.doc
3
CARGO

UNIDAD
ORGANICA

7. IDENTIDAD DE LOS DEMÁS ASISTENTES AL ACTO DE GESTIÓN, SI LO HUBIERA

NOMBRES Y APELLIDOS D.N.I. o L.E.

1.-
2.-

3.-

Nota: De ser el caso: Presentar declaración jurada en la que conste la información sobre la relación jurídica que vincula al gestor
profesional con la persona a favor de la cual se lleva a cabo la gestión, tomando como referencia los datos solicitados en el formato
N° VII. Base Legal: D.S. N° 099-2003-PCM (Art. 32°, inc. c)

FIRMA Y SELLO DEL FUNCIONARIO FIRMA DEL GESTOR

(En el caso de Personas Jurídicas u Organismos
gremiales que sean gestores, de su
Representante)

FIRMA Y LEGALIZACIÓN NOTARIAL DE LA FIRMA DEL GESTOR O DE SU REPRESENTANTE

F:\APPS\COMPART\imagen\Formatos\LOBBIES.FORMATO3.doc
4