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ASOCIACIÓN DE AYUDA A PADRES TRATANDO EL AUTISMO

Ficha de Inscripción
Nombre del padre/madre o
apoderado:

DNI:

Celular o teléfono:

Ocupación:

Correo electronico:

Nombre de la persona con autismo:

Parentezco:

DNI:

Edad de la persona con autismo:

Presenta diagnostico (colocar sí o


no)
Direccion de la persona con
autismo

Seguro con el que cuenta (EPS/


EsSalud/SIS)

Colegio en el que estudia:

Grado que cursa:


OCIACIÓN DE AYUDA A PADRES TRATANDO EL AUTISMO

Ficha de Inscripción

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