CUESTIONARIO DE DATOS PERSONALES ADOLESCENTES

Apreciado(a) usuario(a):
El objetivo del presente cuestionario es obtener información sobre algunos aspectos de la vida del
adolescente para hacer más efectiva la intervención psicológica que ha solicitado. El manejo de la
información que usted proporcione es estrictamente confidencial y solamente se usará con propósitos
terapéuticos.
Le solicito entregar este formato antes de que el niño(a) cumpla la siguiente cita. Si tiene alguna duda con
relación a las preguntas del cuestionario por favor comuníquelo a Ps. Esp. Lullyeth Riaño González, teléfono
de contacto 3144281288.
Gracias por su colaboración.

D D M M A A A A
Fecha de diligenciamiento

I. INFORMACIÓN PERSONAL

Nombres y apellidos completos:

Identificación: Tipo ( ) Número : Fecha de nacimiento: DD-MM-

AAAA
Lugar de nacimiento: Edad: Sexo:

Grado
Estatura: Peso: Jornada
escolar
Dirección residencia: Teléfono:
Celular:
Nombre del acudiente: Teléfono:

Dirección: Parentesco:

II. INFORMACIÓN FAMILIAR

Nombres y apellidos del padre: Edad:

Profesión: Ocupación u oficio:

Nivel educativo (marque con X): ninguno ( ) primaria( ) secundaria ( ) técnico ( ) universitario (
)
De 1 (totalmente insatisfactoria) a 10 (totalmente satisfactoria) ¿Cómo calificaría la
relación son su padre?
Si no convive con su padre indique las razones:
¿Convive con él? SI NO
Nombres y apellidos de la madre: Edad:

Profesión: Ocupación u oficio:

Nivel educativo (marque con X): ninguno ( ) primaria( ) secundaria ( ) técnico ( ) universitario (
)

CDP-Adolescentes Rev 2. I-2004 Aldo Hernández

1
 De 1 (totalmente insatisfactoria) a 10 (totalmente satisfactoria) ¿Cómo calificaría la
relación son su madre?
¿Convive con Si no convive con su madre indique las razones:
SI NO
ella?

En el siguiente cuadro escriba los datos solicitados acerca de sus hermanos(as). Relaciónelos del
mayor al menor

Grado de Vive con

Estado él o ella
Nombres y apellidos Edad Ocupación satisfacción
civil
(1 a 10) SI NO

A continuación relacione otras personas que convivan con usted diferentes a sus padres y
hermanos(as)
Grado de
Nombres y apellidos Edad Ocupación Estado civil satisfacción
(1 a 10)

Antecedentes Médicos y Psicológicos

¿Sus abuelos, padres o hermanos
SI NO TIPO FAMILIAR
han:
1. Tenido enfermedades físicas ¿Cuál?
importantes?
2. Tenido intervenciones quirúrgicas? ¿De qué?
3. Tenido enfermedades mentales ¿Cuál?
importantes?
4. Sido medicadas con drogas ¿Cuáles?
especiales?
5. Sido hospitalizados en ¿Por qué razón?
instituciones de salud mental?

III. INFORMACIÓN ACADÉMICA

Nivel educativo (marque con X): ninguno ( ) primaria( ) secundaria ( ) técnico ( ) universitario
( )
A continuación relacione las instituciones de educación formal a las que asistió

PRIMARIA, SECUNDARIA, NIVEL TÉCNICO Y UNIVERSITARIA

Fecha ¿Repitió cursos?
Institución Cursos
ingreso Salida SI NO

CDP-Adolescentes Rev 2. I-2004 Aldo Hernández

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 ¿Por qué repitió cursos?

¿Qué áreas académicas se le facilitan?

¿En qué áreas académicas presenta dificultades?

IV. INFORMACIÓN RELIGIOSA

¿A qué religión pertenece? De 1 (no creyente en absoluto) a 10 (totalmente

creyente) ¿Qué tan creyente es usted?
¿Con qué frecuencia practica las actividades religiosas? (Marque con X):
diariamente( ) semanalmente( ) mensualmente( ) ocasionalmente( ) nunca( )
¿Piensa con frecuencia en algún principio o mandato de su religión? ¿Cuál?

V. MOTIVO DE CONSULTA

¿Qué dificultades tiene en estos momentos?

¿Qué razones lo(a) llevaron a buscar asesoría psicológica?

¿Qué espera obtener del servicio de asesoría que se le prestará?

¿Cómo imagina que será su vida una vez culminada la asesoría psicológica?

¿Hace cuánto tiempo comenzaron sus dificultades? (en años, meses, o

días)
Describa cómo comenzaron sus dificultades. Indique las personas, lugares y circunstancias
implicadas.

¿Cómo han afectado su vida esas dificultades?

¿Qué ha intentado hacer para superar sus dificultades?

¿Ha pensado en la posibilidad de quitarse la vida?

SI NO
¿Hace cuánto?
¿Ha intentado quitarse la vida? SI NO
¿Ha tenido periodos de tristeza ¿Hace cuánto?
SI NO
profunda?
CDP-Adolescentes Rev 2. I-2004 Aldo Hernández
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 ¿Ha tenido dificultades para relacionarse ¿Con quienes?
SI NO
con personas?
¿Con qué frecuencia?
¿Consume alcohol? SI NO
¿Cuántos al día?
¿Consume cigarrillo? SI NO
¿Ha consumido drogas (marihuana, ¿En qué situaciones?
SI NO
cocaína, etc.)
Autodescríbase:

¿Cree que en su infancia vivió alguna experiencia que tenga relación con sus dificultades
actuales?

Diligencie el siguiente cuadro marcando con X según corresponda. Usted ha tenido problemas
de:

Hiperactividad SI NO Aislamiento SI NO Pesadillas SI NO

Fugas del Fugas del Agresión a
SI NO SI NO SI NO
hogar colegio personas
¿Cuáles son sus principales cualidades?

¿Cuáles son sus principales limitaciones personales?

Antecedentes Médicos y Psicológicos

¿Usted ha: ¿Hace
SI NO TIPO
cuanto?
1. Tenido enfermedades físicas ¿Cuál?
importantes?
2. Tenido accidentes? ¿De qué tipo?
3. Tenido intervenciones quirúrgicas? ¿De qué?
4. Tenido enfermedades mentales ¿Cuál?
importantes?
5. Sido medicado(a) con drogas ¿Cuáles?
especiales?
6. Sido hospitalizado(a) en ¿Por qué razón?
instituciones de salud mental?
7. Asistido a consulta psicológica? ¿Por qué razón?
¿En la actualidad usted padece alguna enfermedad? Por favor especifíquela y describa el
tratamiento en curso.

Escriba a continuación otros aspectos de su vida o de la vida de otras personas que crea que
son o han sido importantes con relación a sus problemas:

CDP-Adolescentes Rev 2. I-2004 Aldo Hernández

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