ENTREGA DE ELEMENTOS: PUESTO DE TRABAJO

Fecha de entrega: __________________

1.INFORMACION GENERAL

Nombre: _________________________________________ Cédula: __________________

Secretaria: ________________________________Cargo: ________________________________

Sintomatología presentada:

Elemento recibido
Si No Características
Silla      
Reposapiés      
Teclado      
Mouse      
Cojín lumbar      
Escritorio      
Soporte Portátil      

Recibe a satisfacción: Si________ No_________

Observaciones:-
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FIRMA FUNCIONARIO FIRMA PROFESIONAL

CC. CC.