DEPENDENCIA: AGENCIA MUNICIPAL

ASUNTO: CONSTANCIA DE ORIGEN

EL QUE SUSCRIBE________________________________________________
AGENTE MUNICIPAL DE____________________________________________
MUNICIPIO DE PALENQUE CHIAPAS, MÉXICO.

HACE CONSTAR

QUE EL (LA) C.
_____________________________________________________
ES ORIGINARIO (A) DE ______________________________________________
QUIEN SEGÚN MANIFIESTA HABER NACIDO EL DÍA ______ DEL MES DE
________________DEL AÑO ____________ Y ACTUALMENTE RADICA EN
________________________________________ MUNICIPIO DE PALENQUE
CHIAPAS, MÉXICO;
SUS PADRES LOS SEÑORES: ________________________________________
_____________________________________ DA NACIONALIDAD MEXICANA.

SE EXTIENDE LA PRESENTE CONSTANCIA A PETICIÓN DE LA PARTE

INTERESADA PARA USOS Y FINES LEGALES QUE LE CONVENGA A LOS ___
DIAS DEL MES DE ______________ DEL AÑO ______

ATENTAMENTE

__________________________
AGENTE MUNICIPAL