Fecha Nacimiento:

Mam�: ()
Pap�: ()
Hermanos:

es producto de la gestaci�n de la madre en uni�n

MOTIVO DE CONSULTA: La madre refiere: "...

ANAMNESIS
- Embarazo: Planificado: Deseado: Controlado:
Chequear si en ecograf�a le habian comunicado el g�nero y si fue el deseado:
- Parto:
- Neonato: Pes�: Talla:
- Des. evol: Control Cef�lico: Sedestaci�n: Gateo:
- Marcha:
- Lenguaje:
- Esf�nteres: Anal: Vesical:
- Escolaridad:
Relaci�n con compa�eros (muestra preferencia a jugar con (ni�os/ni�as?):
Que le gusta hacer en su tiempo libre(actividades preferidas de juegos):
Que programas de TV o grupos de m�sica o artistas que prefiere:
Relaci�n con maestros:
Rendimiento Escolar:
H�bitos de Estudio:
Habitos:
- Alimentaci�n:
- Sue�o: duerme solo o acompa�ado, �por quien?
- Aseo, Higiene y Vestido:
- Historia M�dica Personal:
- Historia M�dica Familiar:
- Historia Emocional y de Apego, Historia de Duelos:
- Antecedentes Psiqui�tricos o Psicol�gicos en la Familia: (persona con el mismo
problema u homosexual)
- Din�mica Familiar: relaci�n del ni�o con su madre, padre y hermanos (ademas de
otros familiares) Sobre todo con la figura de autoridad del mismo g�nero. (Si esta
no existe que otro familiar cumple el rol materno o paterno)
- Que otros familiares viven en el hogar:
- Con quien comparte el cuarto:
- Manejo de los padres de la sexualidad en el hogar:
Que ha preguntado el ni�o sobre sobre el tema?
Que le han informado al ni�o?
Que actitud tienen los padres ante el tema de la sexualidad?
- Quien lo cuida durante el dia u ocasionalmente cuando los padres se ausentan:
- Que casas frecuenta en su tiempo libre:
- Como los padres han intentado corregir las conductas emitidas por el ni�o y que
mensajes e informaci�n le han manejado al respecto:

OBSERVACIONES: