; Fada dead \cajamag|® DECLARACIONJURAMENTADA |_avo_[ we [oa | ciudad /wuncne Yo entificadota) con CCL Joe _]r.a[_lee[_Jrer[_]rr [_[nimero ee ee ermotivo Ge Ta decaracién: 1. comivenclay 2.Unién marta de echo Peers hemaras dependents conics ‘niente 1 rtorordepnirr CV te Declare bajo la gravedad de juramento que toda la informacién aqui suministrada es VERIDICA, Autorizo que por cualauier| medio se verifique los datos aqui contenidias y en caso de falsecad, ce apliquen las sanciones contempladas en Ia Ley JA través del ciligenciamiento del siguiente recuadro usted demostrara y aceptara que las personas relacionadas hacen parte| Je su grupo familiar cényuge, hifs,hijastros,) conviven y dependen econémicamente del trabajador(a) ‘Documenta de ientieacén Telefon de conacto | comeo secre del Nombre completo del beneficiario rentesco ‘i Inve Namere del benefice Denetcare ‘Waves de’ ciigenciamiento del siguiente espacio demostrara y aceptard que usted convive y tiene una comunidad de vida singular con su compafero(a) permanente Declaro que ella) Seftor) documento nimero comivimos desdehace___afios__meses ‘demas ella) Sefor() acualmente se desemperia como: Dependiente ___independiente_Pensonadola [a través del dligenciamiento del siguiente recuadro declaro que mi padre / madre, hermano (a) huerfan (s) de padres rlacionado(a) como parte del niclee familiar, no recive(n) subsiio familiar, salario, renta © pensién alguna, ni esta} afilladofa) (spa otra Caja de Compensacién Familiar. Documente de dentfiacén Telefon de contacto | Corre letrico deh as neidarc ‘benefcaia Identificado(a) con el tipo de ‘es mi compaitero(a) permanente y Nombre campleta del beneficiario pe Namere Fan del pasre Jemaete rage ‘eclara que desconozca la ubicacin del seor) Iaentieado con padre/madreblologiala) del menor Ieenteade con por lo que no puedo aportar los datos relacionados con su certficacion labora [a tesha de Ugeaminta deepest deri jena no de Yee wna gers spor 2 tr (9) ci y debe Sr rads por! fj eae cman min ran tyne npn cm rtp ny ai nk ot ej Cangenscn Fara’ porn elias vere rena y eter, 7 cies ora crane su mee, ene eeoraboa bra 3 fromacn stances meconso ue cadets ernest tae, eden eaatoris ayo wanted 3 peer doce, ae i stad severed gino orl] pont) 2a yo spender economies ow. [observaciones : becumentoseitidad