REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA

UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL POLITÉCNICA
DE LA FUERZA ARMADA NACIONAL
NÚCLEO MÉRIDA
COORDINACIÓN DE PRACTICAS PROFESIONALES

PLANILLA DEL ESTUDIANTE QUE REALIZA LA PRACTICA PROFESIONAL

DATOS PERSONALES:
Nombres y Apellidos:

Cédula Identidad:
FOTO
Carrera:

Número (s) de celular del (la) estudiante:

Número de habitación: Correo electrónico (gmail):

Dirección de habitación:

DATOS DEL CENTRO DE PRÁCTICA PROFESIONAL:

Nombre de la Institución donde desarrolla la práctica profesional:

Fecha de inicio: Fecha de Finalización:

Estado: Ciudad:

Dirección:

Teléfonos: Departamento donde fue asignado (a):

DATOS DEL (LA) TUTOR (A) INSTITUCIONAL:

Nombres y Apellidos:

Cédula de Identidad: Cargo:

Teléfono (s): Correo electrónico:

DATOS DEL (LA) TUTOR (A) ACADÉMICO:

Nombres y Apellidos:

Cédula de Identidad: Profesión:

Teléfono (s): Correo electrónico:

Pág. 1/1