PROTOCOLO DE ANAMNESIS PARA ADULTOS

I. IDENTIFICACIÓN
Nombre y apellidos: NI:
Edad: FN:
Genero: Dirección:
Ocupación: Teléfono:
EPS: Fecha:
Informante: Parentesco:
Examinador:

II. MOTIVO DE REMISIÓN Y CONSULTA

III. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA O DX MÉDICO

IV. ANTECEDENTES PERSONALES

 Presenta enfermedades:

Hipertensión Diabetes Colesterol Traumatismos

Tratamiento farmacológico Exposición a ruido Ambiente laboral

Alergias Otros ___________

 V. ANTECEDENTES CLÍNICO

 Exámenes previos:

Audiometría Logoaudiometría Otras ____________

Hipoacusia Tipo _______ Grado _______ Edad de adquisición _______

Uso de prótesis auditiva Tratamientos previos ___________

 Signos y síntomas

Otitis Otalgia Prurito Acufenos Otorrea

Sensación de plenitud aural Autofonía

 Antecedentes vestibulares

Falta de equilibrio Mareo Sensación de giro

VI. ANTECEDENTES FAMILIARES

 Antecedentes de hipoacusia en la familia

Si No Tipo ______ Grado _________

Presencia de enfermedades _____________________

Uso de prótesis auditivas _____________________

 VII. INFORMACIÓN COMUNICATIVA

¿Cómo siente que escucha? Bien Mal Regular

¿Siente que su audición ha disminuido? Sí No
¿Por cuál oído cree que escucha mejor? OI OD
¿Cómo escucha TV/radio? Bien Mal Regular
¿Entiende lo que dicen los demás? Si No A veces
¿Le molestan las voces de mujeres y niños? Si No A veces
¿Le tienen que alzar la voz cuando le hablan? Si No A veces
¿Tienen que repetirle las cosas para que pueda entender? Si No A veces