“Decenio de la Igualdad de oportunidades para mujeres y hombres"

“Año del Fortalecimiento de la Soberanía Nacional”

“Año del Bicentenario del Congreso de la República del Perú”

ANEXO N° 3
AUTORIZACIÓN DE PARTICIPACIÓN

Yo, Padre y/o Madre de Familia, tutor o apoderado:

……………………………………………………………………, identificado con DNI/CE/

Pasaporte N°……………………………………, con domicilio legal en:

……………………………………………………………………………………………………..

Autorizo a mi menor hijo(a) o tutelado(a):

……………………………………………………………………., identificado(a) con DNI/ CE/

Pasaporte N° ……………………………………..., estudiante de la Institución Educativa:

Secundaria “LA SALLE” del distrito de Santa Rosa, UGEL: Melgar y Región Puno, a participar
en los campeonatos de los Juegos Escolares Deportivos y Paradeportivos – JEDPA 2022, en la
etapa: distrital, que se realizará en la ciudad de Santa Rosa, en la categoría deportiva “B” de: Damas,
de la disciplina deportiva de: Voleyl, Asimismo, dejo constancia que menor hijo(a) goza de buen
estado de salud para participar en competencias deportivas y paradeportivas de los JEDPA 2022.

Santa Rosa, 15 de Agosto de 2022.

Firma del padre de familia o del tutor legal o apoderado Firma de la madre de familia o del tutor legal o apoderado

Nombre: ……………………………………… Nombre: ………………………………….

DNI: …………………………………………. DNI: ………………………………………
Dirección: …………………………………… Dirección: ……………………………….
………………………………………………... …………………………………………….
Teléfono: ……………………………………. Teléfono: …………………...……………