Copyright Grupo Ars XXI de Comunicacin, S.L.

Periodontology 2000 (Ed Esp), Vol. 14, 2006, 118-131

Copyright Blackwell Munksgaard

PERIODONTOLOGY 2000 (Ed Esp)

ISSN 1695-1808

PERIODONTOLOGY 2000
ISSN 0906-6713

Evaluacin de los factores sociales y psicolgicos en la enfermedad periodontal

AUBREY SHEIHAM Y BELINDA NICOLAU
Aunque las enfermedades periodontales estn muy influidas por comportamientos determinados por factores sociales y psicolgicos, los periodoncistas no consideran seriamente estos factores en la etiologa, el diagnstico y el tratamiento de las enfermedades periodontales. Pero es esencial, para el diagnstico y la mejora de las intervenciones, una slida comprensin de las trayectorias psicosociales de ciertos comportamientos fuertemente ligados a las enfermedades periodontales y de cmo los factores psicosociales influyen sobre la respuesta de los tejidos periodontales a los agentes patgenos. De hecho, los escasos resultados de las intervenciones conductuales y teraputicas para mejorar la salud periodontal, surgen de la falta de un modelo etiolgico integral, que tenga en cuenta estos factores psicosociales. En este artculo se bosquejan algunas de las trayectorias psicosociales relacionadas con la enfermedades periodontales. Es necesario sealar dos conceptos fundamentales. En primer lugar, las enfermedades que involucran diferentes sistemas y tejidos orgnicos y, al parecer, con diferentes etiologas, estn no obstante relacionadas de la misma manera con los factores psicosociales. La enfermedad periodontal, como otras enfermedades crnicas, est estructurada socialmente; la salud de las poblaciones sigue un gradiente social: es mejor en lo alto de dicho gradiente y empeora a medida que se desciende por la escala social. Mientras que la mayora de las investigaciones periodontales se concentra en las causas inmediatas de las enfermedades, como las bacterias, los mecanismos neuroinmunitarios y las caractersticas psicolgicas de la personalidad que afectan a la respuesta del anfitrin a las bacterias, no se contempla el hecho de que existe una pauta social para estas respuestas. Los determinantes distales son, de forma universal, psicosociales. Se dan en todas las poblaciones. En segundo lugar, las enfermedades periodontales tienen causas y mecanismos fisiopatolgicos en comn con muchas enfermedades crnicas (142). El mecanismo fisiopatolgico se produce probablemente va alostasia, la capacidad para adaptarse con xito a los entornos cambiantes. El concepto de alostasia implica que los seres humanos varan aspectos de su medio interno para adaptarse a las demandas del entorno. Cuando los desafos son crnicos y sobrepasan repetidamente el espectro habitual de respuestas adaptativas, se produce un deterioro de los sistemas reguladores y se acumula la carga alosttica (136). La desregulacin se produce a travs de mltiples sistemas reguladores, afecta la inmunocompetencia (81) y se manifiesta de diversas maneras en el estado de salud (136). Los principales factores de riesgo para la salud general y bucal son bien conocidos. Son ms comunes en personas del extremo inferior del gradiente social. La desigualdad econmica no slo predice la morbilidad y la mortalidad generales, sino que tambin se relaciona fuertemente con la realizacin de conductas de riesgo. La enfermedad periodontal es una dolencia social; es una enfermedad sucia, determinada por factores psicosociales (141). Los factores psicosociales llevan a que se produzcan cambios en el hbitat bucal, en las conductas del anfitrin (como la escasa higiene o el consumo de tabaco) y en las respuestas de ste a determinantes ambientales, como el estrs. Una relacin que ha resistido el paso del tiempo es la que existe entre la placa y las enfermedades periodontales (125, 162). Las bacterias desencadenan las respuestas inflamatorias que, junto con los efectos destructivos directos de las bacterias, causan la mayor parte de la destruccin tisular (61). La boca, como otras reas del aparato digestivo, posee una microflora natural. Sin embargo, con una higiene bucal inapropiada, la placa dental se acumula en concentraciones que superan los umbrales compatibles con la salud bucal. Esto produce desplazamientos en el equilibrio de las bacterias predominantes, ms all de los niveles asociados con la salud. Dichos desplazamientos predisponen la zona a las enfermedades periodonta-

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les (112). Segn la hiptesis de la placa ecolgica, las enfermedades periodontales resultan de los cambios ambientales en el hbitat bucal. Marsh (113) considera que la seleccin de bacterias patgenas est emparejada directamente con los cambios en el entorno. La gingivitis se asocia con un aumento general en la masa de placa a lo largo del margen gingival, que incita una respuesta inflamatoria del anfitrin (incluyendo un aumento del flujo de lquido crevicular gingival). La regin del surco gingival [] est baada por el nutritivo lquido crevicular gingival, un exudado similar al suero, cuyo flujo aumenta durante la inflamacin y las enfermedades periodontales. El lquido crevicular gingival no slo contiene componentes de las defensas del anfitrin (anticuerpos y fagocitos), sino tambin muchas protenas y glucoprotenas que actan como una nueva fuente de nutrientes para las bacterias residentes del surco gingival (113). La composicin cuantitativa y cualitativa de la microflora residente o de las biopelculas est dictada por el hbitat y, en consecuencia, por los comportamientos humanos. La respuesta del anfitrin a la placa coincide con la respuesta de los individuos a las bacterias (113). Esta respuesta resulta afectada por la ecologa de la boca. As, la enfermedad periodontal es un ejemplo de factores psicosociales que estimulan procesos psicobiolgicos que, a su vez, conducen a la enfermedad. Los procesos psicobiolgicos se definen como las vas por las cuales los factores psicosociales estimulan factores psicosociales y sistemas biolgicos mediante la activacin, por el sistema nervioso central, de respuestas autonmicas, neuroendocrinas e inmunitarias (145, 146).

sigualdades socioeconmicas en la salud han sido observadas en diversas sociedades: desarrolladas, en vas de desarrollo, con economa de mercado, estado de bienestar y comunistas [...] Se producen a travs de un amplio abanico de causas de muerte y tipos de enfermedad, han sido observadas desde que se dispuso por primera vez de estadsticas precisas, y parecen incrementarse.

El gradiente de salud
Existe un gradiente de salud. El gradiente aparece cuando se relacionan varias medidas de salud con medidas de la situacin socioeconmica (53, 109). Los ndices de morbilidad y mortalidad son cada vez menores a medida que se asciende en la escala social. Las personas situadas en los escalones ms altos tienen mejor salud que las que estn inmediatamente por debajo de ellas. Se observa un gradiente en la mayora de los indicadores de salud de la infancia, la juventud y la adultez (144). Es ms, el gradiente existe en la mayora de las alteraciones de la salud incluyendo a las enfermedades periodontales y a las causas de muerte, en todas las edades, sexos, razas, dcadas y pases, (a pesar de las diferencias obvias en riesgos y necesidades sanitarias en los diferentes tiempos, lugares y poblaciones) (3), as como en la mayora de los comportamientos relacionados con la salud (107, 108). Dado que el gradiente socioeconmico de salud es muy resistente y parece ser relativamente estable durante largos perodos de tiempo, incluso aunque las principales causas de muerte han cambiado considerablemente, los investigadores sugieren que hay una predisposicin generalizada a la enfermedad y que debe haber factores subyacentes que influyen en la predisposicin a un amplio espectro de enfermedades. Estos factores de riesgo son fundamentalmente generales, ms que especficos (28, 54, 151). Estas tendencias de la clase social son tan constantes, que est ampliamente reconocido que la estructura social es el principal agente etiolgico de la mayora de las enfermedades crnicas (24). Por lo tanto, la posicin social puede asociarse con la predisposicin generalizada a las enfermedades antes que con enfermedades especficas y con disposiciones especficas a actuar de forma diferente (99, 101). El segundo descubrimiento epidemiolgico universal es que, en correspondencia con el gradiente socioeconmico de salud, los gradientes socioeconmicos de los comportamientos de salud son ubicuos (17, 29, 159). Los comportamientos no saludables estn, en general, muy concentrados en lo ms bajo del espectro socioeconmico, y la mayora de los comportamientos relacionados con la salud no se distribuyen de forma aleatoria. Ms bien, se disponen siguiendo una pauta social y a menudo se asocian entre ellos

La mayora de las enfermedades crnicas tienen causas en comn

Muchas enfermedades crnicas tienen causas comunes. Las ms importantes causas compartidas son los factores psicosciales (109), de los cuales el ms importante es el representado por las otras personas. Esto coloca a los factores psicolgicos en el centro de las explicaciones causales. Hay dos importantes descubrimientos epidemiolgicos universales relacionados con la salud. El primero de ellos es la relacin entre las diferencias persistentes de salud y la clase social a la que pertenecen los individuos (94, 102, 109). La relacin es tan general que los epidemilogos la han descrito como hecho extraordinario o remarcable (28, 110 153). La salud sigue pautas sociales desde el fondo hasta la cima de la escala socioeconmica, incluso en pases donde la mayor parte de la poblacin vive por encima del nivel de pobreza (100). Macintyre (102) resume este hecho de la siguiente manera: La gente poderosa, rica y bien educada tiende a vivir ms y con mejor salud que la menos favorecida. Estas de-

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(67, 69, 114, 129, 131, 142). El consumo de tabaco, la dieta deficiente, la escasa higiene, el escaso ejercicio y el elevado consumo de alcohol con frecuencia se dan en el mismo individuo; y lo mismo es cierto para otros comportamientos relacionados con la salud (42, 92, 159). Adems, la asociacin de conductas y la divergencia entre las pautas de comportamiento segn la clase social es manifiesta en la adolescencia (129). La asociacin de comportamientos poco saludables es especfica de la clase social (114). La gente pobre se comporta de forma pobre (95). Las personas de los grados ms bajos de la escala social tienen ms probabilidades de desarrollar un amplio espectro de comportamientos de riesgo y menos probabilidades de involucrarse en comportamientos que promueven la salud. Los factores materiales, conductuales y psicosociales confluyen (88). La acumulacin de factores de riesgo en individuos y grupos, en particular en aquellos de las posiciones ms bajas del gradiente social, sugieren que la influencia del entorno pone en riesgo la salud del individuo (101, 147). Evans se plantea un interrogante: Qu aspectos de la experiencia social, en diferentes puntos de este espectro (socioeconmico), [] predisponen al tabaquismo (o cualquier otro comportamiento individual) o protegen contra l? Lo mismo debera preguntarse acerca de cualquier otra forma de comportamiento individual que muestre una clara pauta social. Los socilogos han sealado cmo los lugares estructuran las vidas de las personas y afectan a su comportamiento y, en consecuencia, a los riesgos a los que se exponen (16). Estos determinantes ambientales de salud y de comportamiento son indiscutibles. Por ejemplo, Blane (25) refleja este pensamiento actual al decir: Las experiencias sociales pasadas de una persona quedan inscritas en la fisiologa y la patologa de su cuerpo. Lo social, literalmente, toma cuerpo; y el cuerpo recuerda el pasado. As, la salud de las personas lleva la impronta de las posiciones que ocuparon y ocupan en la jerarqua social. Brunner y Marmot (27) han formulado modelos de trayectorias de la respuesta biolgica al entorno social, sugiriendo que cuando la gente cambia su entorno, sus pautas de riesgo de enfermedad cambian.

activadoras (70). As, el estilo de vida el conjunto de comportamientos habituales puede ser visto como la forma en que los grupos sociales trasladan su situacin objetiva a pautas conductuales (45). De hecho, Blane (24) sostiene que se ha exagerado el rol causal de los comportamientos individuales. Deberan verse como indicadores de otros factores ms directamente relacionados con la estructura social, que son los verdaderos agentes etiolgicos. Los comportamientos relacionados con la salud son una expresin de las circunstancias que condicionan y fuerzan un comportamiento individual. Los llamados comportamientos de riesgo co-ocurren en el mismo grupo de clase social. Aquellos individuos en peores circunstancias tienen comportamientos peores. Los comportamientos y las respuestas a las circunstancias de la vida afectan al sistema inmunitario y en consecuencia, influyen sobre el estado de salud y de enfermedad.

Trayectorias psicosociales de las enfermedades

Las explicaciones de las desigualdades sociales en la salud pueden elaborarse en distintos contextos y desde distintos modelos: econmico, material y psicosocial. Sin embargo, las influencias sobre la enfermedad deben impactar finalmente en el funcionamiento biolgico del individuo. Los procesos psicosociales, obviamente, constituyen un vnculo importante entre el entorno y el funcionamiento del individuo. Cassel (28) consider que la aparente contradiccin entre unos de los criterios de causalidad de Hill en epidemiologa la especificidad de la relacin entre un agente patolgico y el resultado y los descubrimientos empricos de que un tipo de factor estresante parece asociarse con diversos trastornos, y viceversa, desapareca si se incorporaba correctamente el concepto de universalidad de Selye al modelo etiolgico. Cassel (28) sostuvo que la naturaleza general de las reacciones fisiolgicas al factor estresante entendiendo que era de hecho la resistencia general del anfitrin la afectada disminua en presencia de un factor estresante. Lo que a su vez significa que la predisposicin general de un individuo a agentes patolgicos especficos aumentaba. Esto explica cmo un tipo de factor estresante puede asociarse a diversas enfermedades, sin apartarse del criterio de especificidad de Hill. La resistencia general del anfitrin est afectada por cualidades psicosociales o recursos (124), como el apoyo social o las redes sociales (23). La teora de Cassel de la predisposicin general lleva a posteriores teoras. La teora acerca del papel del apoyo social y las estrategias de afrontamiento constituye una coherente integracin de los conceptos de redes sociales, apoyo y control social en una teora

Factores conductuales
Los factores conductuales estn influidos por las condiciones sociales (24, 66). Las personas responden al estrs psicolgico y a las circunstancias adversas fumando, consumiendo alcohol en exceso, comiendo compulsivamente y arriesgndose (50). El consumo de tabaco, por ejemplo, es una actividad asumida por personas en circunstancias particulares (54); para comprender por qu algunas personas fuman y otras no se requiere el conocimiento de las circunstancias

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que asocia estrs, fisiologa y ciencia conductual (89). Genco y cols. (62, 63) y Wimmer y cols. (161) aplicaron este enfoque a las enfermedades periodontales. Wimmer y cols. (161) encontraron que los pacientes con periodontitis que recurran a estrategias inadecuadas de comportamiento ante el estrs (afrontamiento defensivo) estaban en mayor riesgo de padecer enfermedades periodontales graves. Genco y cols. (63, 64) mostraron que la presin financiera se asociaba de forma significativa con una mayor prdida de insercin y de hueso alveolar. Los que exhiban un afrontamiento inadecuado, centrado en las emociones, tenan incluso mayores riesgos de prdida de insercin. Por otra parte, las personas bajo intensa presin financiera pero con adecuadas estrategias de afrontamiento tenan similar grado de enfermedad periodontal que los que soportaban poca presin financiera. De modo que los efectos del estrs en las enfermedades periodontales fueron moderados por las habilidades adecuadas de afrontamiento de la situacin, como ya lo haban sostenido Nuckolls y cols. (124) y Lazarus (89). Las personas bajo estrs y con depresin tenan ms probabilidades de sufrir periodontitis refractaria (8). Las presiones diarias y los sntomas de depresin, as como el aislamiento, aumentaban la gravedad de las enfermedades periodontales (121). Tambin se inform de una asociacin entre la depresin grave y la presencia de Tannerella forsythia en la placa (121). Adems, el estilo con que una persona se enfrenta a una situacin, sus creencias con respecto a un control desde el exterior o desde su propia persona (locus de control externo o interno) y la carga externa (estrs) pueden afectar la predisposicin de una persona a las enfermedades periodontales (77). Un factor que relaciona la posicin social con la salud y los mecanismos psicosociales es el control. El modelo multidimensional de Kerasek (82) de la relacin entre los factores estresantes (demandas psicolgicas) y los recursos modificadores (control de la decisin) se basa en el concepto de Selye (137) de eustrs y distrs, comnmente expresados como estrs bueno y estrs malo, respectivamente (84). La presin del trabajo, para Kerasek (82), tiene dos dimensiones: las demandas de trabajo y el control del trabajo. Su modelo puede aplicarse al control sobre otros recursos y tiene enlaces obvios a las redes sociales y al apoyo social, ya que este ltimo puede aumentar o disminuir el estrs (127). Los efectos de las demandas del trabajo y del control del trabajo, por separado o en combinacin, cuando son referidos como la presin del trabajo, afectan al bienestar y a un amplio espectro de manifestaciones de salud, incluyendo la salud bucal (106, 156). El escaso control del trabajo parece ser prevalente y asociarse a una menor ocupacin (41). En general, los descubrimientos de un nmero de estudios sugieren que los sucesos vitales

estresantes aumentan el riesgo de diferentes enfermedades y pueden influir en la predisposicin a las enfermedades infecciosas y en su evolucin (34). Casi cualquier medida de afiliacin social parece relacionada con la salud: cuntos amigos se tiene, si se tiene una relacin de confianza cercana, o si se est implicado en la vida comunitaria. Todas estas medidas muestras que la amistad protege la salud. El trabajo experimental sobre la amistad revela fuertes conexiones con la salud. Por ejemplo, Cohen (35) expuso a un nmero de personas al mismo grado de infeccin. Encontr que las personas con redes sociales ms dbiles tenan casi cuatro veces ms probabilidades de desarrollar resfriados (35). Esto puede ser importante para las enfermedades periodontales (39, 63, 118, 121).

Estrs y enfermedades periodontales

Las revisiones actuales que enlazan el estrs con las enfermedades periodontales se centran en cmo los factores estresantes psicosociales influyen en la predisposicin a los aspectos inflamatorios de las enfermedades periodontales y comprometen el sistema inmunitario (63, 91, 119). La relacin entre el estrs y las enfermedades periodontales puede ser mediada por la alteracin de la interleucina-1 (IL-1) crevicular gingival (46), la quimiotaxia y la fagocitosis de los leucocitos polimorfonucleares deprimidos y la reducida proliferacin de linfocitos tras la estimulacin por un mitgeno (33). Otros posibles mecanismos podran involucrar cambios en la circulacin gingival (103), alteracin en el flujo salival y en sus componentes (73) y/o cambios endocrinos (43). Las revisiones no analizan los efectos del estrs en los comportamientos relacionados con el tabaquismo que puedan afectar a las enfermedades periodontales. Tampoco consideran el estrs como la misma experiencia para todo el mundo. Depende de cunto apoyo social est disponible. Ms importante que los agentes estresantes es cmo la persona se enfrenta al estrs (90).

Relaciones sociales, afiliaciones sociales dbiles y enfermedades periodontales

Las enfermedades periodontales se relacionan con diversos factores del entorno psicosocial, como la tensin psquica relacionada con el trabajo (106), bajo grado de satisfaccin marital (105), sucesos vitales negativos y desempleo (39, 68, 77). Existe una relacin entre experiencias vitales negativas, en especial las que se manifiestan como depresin, y las enfermedades periodontales (63, 77, 118, 121). Es ms importante el tipo que el nmero de sucesos vitales. Croucher y cols. (39) observaron que el nmero de sucesos vitales no

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difera entre grupos con enfermedades periodontales de distinta gravedad. Aun as, el nmero de sucesos negativos se asoci de manera significativa a los individuos con periodontitis, lo que permite suponer que los sucesos vitales negativos recientes desempean un papel en la patogenia de la periodontitis (39). Los factores psicosociales tambin se asociaron a los comportamientos que ponen en riesgo la salud bucal, como el consumo de tabaco y los niveles de placa (39). Las estrategias inadecuadas para hacer frente a las situaciones pueden manifestarse como ansiedad o depresin (93). El estado de nimo puede afectar directamente a los factores de resistencia del anfitrin y llevar a una peor higiene bucal, al consumo de tabaco y de alcohol y a cambios en la dieta y en el ejercicio. La ansiedad y la depresin, y su tratamiento, cambian las tasas de flujo salival, con lo cual cambia el hbitat bucal y se incrementa, en consecuencia, la predisposicin a las enfermedades bucales. Considerando que el consumo de tabaco y de alcohol (155) son dos de los factores de riesgo ms importantes para las enfermedades periodontales, debera dirigirse ms atencin a las causas de las causas. Por qu la gente fuma y bebe? Estos interrogantes conducen al anlisis de los determinantes psicosociales.

cacia. As, la organizacin del trabajo desempea un importante papel en el comportamiento del cepillado. Adems del trabajo, las personas que tenan das con menos rutinas y ms flexibles se limpiaban los dientes ms a menudo y con mayor eficacia que los que tenan das ms rutinarios y menos flexibles (1). Las personas con mayor flexibilidad en sus actividades diarias efectan una mejor limpieza dental que las personas con menor flexibilidad en sus actividades. Parece que las elecciones relacionadas con comportamientos de salud bucal estn perfiladas por las rutinas y la flexibilidad de las actividades de la vida diaria (1).

Factores psicobiolgicos
Psicologa social y el sistema inmunitario
Los factores sociales y psicolgicos afectan al funcionamiento del sistema inmunitario y su anlisis permite comprender el papel de los factores psicosociales en las enfermedades periodontales. As, por ejemplo, los varones presentan, por lo general un aumento de la vulnerabilidad fisiolgica, endocrina e inmunitaria, lo que influye sobre su resistencia a la infeccin, al estrs y a las enfermedades degenerativas (120). Kaplan (81) propuso un modelo que subraya los efectos directos e indirectos de cuatro conceptos mutuamente importantes: las respuestas distrficas, los comportamientos inmunodepresores, las experiencias vitales adversas y la vulnerabilidad. El modelo es til porque ilustra la importancia de una serie de factores psicosociales en el sistema inmunitario. La distrofia se mide en trminos de infelicidad, estado de nimo depresivo, ansiedad, hostilidad y soledad. En los grupos deprimidos, ansiosos y desconsolados por la muerte de un ser querido (en proceso de duelo) se observa una reduccin y una alteracin de las funciones inmunitarias. Los comportamientos inmunodepresores incluyen la dieta, el consumo de tabaco y de alcohol, la ingesta de cafena, el consumo de drogas legales o ilegales y la alteracin de las pautas de sueo (81). Kaplan (81) considera que tales comportamientos influyen sobre la cantidad de clulas T. Adems, la privacin de sueo produce una depresin de las reacciones de linfocitos y granulocitos; y las deficiencias de un nico nutriente y el consumo de tabaco producen cambios en los linfocitos T y en las clulas T-cooperadoras. El efecto de las circunstancias vitales adversas est respaldado por un amplio cuerpo de investigaciones. Las circunstancias vitales estresantes, como el duelo o el divorcio, el estrs acadmico o los cambios en la situacin laboral afectan al nmero y a la actividad de los linfocitos citolticos (killer cells) y de los linfocitos T supresores y citotxicos.

Flexibilidad del trabajo y comportamientos de higiene bucal

Existen gradientes socioeconmicos pronunciados en las conductas relacionadas con las enfermedades periodontales, tales como la limpieza bucal, el consumo de tabaco, el consumo de alcohol y la nutricin (78). Hay una asociacin entre el control sobre el horario laboral y la salud (83, 111), entre ese control y la salud bucal (106) y entre ese control y el hbito tabquico. Cuanto menor es el control sobre el horario laboral, mayor es la proporcin de fumadores (111). El comportamiento de limpieza dental se relaciona con el grado de rutina y flexibilidad de las actividades diarias. Forma parte de los hbitos diarios, una serie de actividades coordinadas en funcin de los tiempos y las localizaciones (37, 38). Existe una relacin entre las caractersticas del trabajo y el comportamiento de limpieza dental. Abegg y cols. (1, 2) examinaron la relacin entre los distintos grados de flexibilidad del horario laboral y algunas caractersticas de la limpieza bucal: las pautas (frecuencia de limpieza dental), la estructura (tipo de elementos de limpieza) y el rendimiento (eficacia relativa de la limpieza dental medida por los niveles de placa dental). La mayor flexibilidad del horario laboral se relacionaba con: alta frecuencia de cepillado, empleo de ms elementos de limpieza y menores niveles de placa dental (1, 2). Los individuos que disfrutaban de horarios laborales ms flexibles se cepillaban los dientes ms a menudo y con mayor efi-

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La vulnerabilidad es [] la incapacidad de prevenir o de aliviar la angustia que acompaa las circunstancias adversas de la vida (81). Las escasas disposiciones personales y los recursos personales e interpersonales previenen o reducen la presencia o la intensidad de la disforia asociada al estrs. Una personalidad con estas caractersticas a menudo se describe como personalidad relacionada con el control. En cambio, un escaso control conduce al sentimiento de impotencia. Adems, las personas con desrdenes psicolgicos tienen problemas para afrontar las circunstancias estresantes de la vida. En este ltimo grupo se detectan alteraciones en las concentraciones de inmunoglobulinas, anticuerpos heterfilos anormales, deficiente respuesta inmunitaria y anormalidades en las clulas inmunocompetentes. En resumen, la inmunodepresin est directamente influida por las respuestas disfricas y los comportamientos inmunodepresores. Estas influencias directas se expresan a travs de la va hormonal hipotalmo-hipofisiaria y de la estimulacin neurovegetativa (81). Como se ha dicho antes, la posicin social afecta a la salud y al comportamiento mediante trayectorias psicosociales. Los comportamientos revelan cmo las estructuras sociales influyen sobre la calidad de vida subjetiva real de las personas. Los factores de riesgo psicosociales ms importantes para una salud deficiente en las poblaciones modernas son: una baja posicin en la escala social, las redes sociales dbiles, las presiones laborales y el estrs. La importancia de estos factores, en tanto factores de riesgo psicosociales para la salud, es que conducen a un estado de estrs crnico. El impacto en la salud de los factores de riesgo psicosociales parece depender del estrs crnico. El estrs crnico aumenta la carga alosttica y lleva a una disfuncin de algunas funciones biolgicas. Como el estrs afecta a tantos sistemas fisiolgicos esenciales para el mantenimiento de la salud, incluyendo los sistemas cardiovascular e inmunitario, aparece como un tipo de factor de vulnerabilidad general, que hace que las personas sean menos capaces de resistir los embates del entorno. Los factores de riesgo la baja posicin social, las afiliaciones sociales dbiles y el estrs, todos los cuales tienen una base evolutiva, van configurando la fuente subyacente de estrs crnico. Las inseguridades que surgen en la infancia temprana son en muchos aspectos como las inseguridades que conlleva una baja posicin social. La situacin socioeconmica puede influir en las enfermedades periodontales, as como en otras enfermedades crnicas, va la estimulacin de los procesos neuroendocrinos, neurovegetativos e inmunitarios. La salud periodontal depende de la interaccin de los factores de riesgo extrnsecos con los mecanismos sistmicos neuroendocrinos e inmunitarios (143). Por ejemplo, los fumadores tienen hasta seis veces ms posibilidades de desarrollar enfermedades periodon-

tales que los no fumadores. Se dispone de pruebas de la correlacin directa entre el nmero de cigarrillos fumados y el riesgo de desarrollar enfermedades, incluidas las periodontales (5). Posiblemente, la exacerbacin de las enfermedades periodontales se deba a una alteracin de la respuesta inmunitaria a los agentes patgenos periodontales. Los fumadores tienen mayor nmero de mononucleares funcionalmente afectados en la sangre perifrica. La inadecuada actividad de los fagocitos puede reducir la eliminacin de los agentes patgenos de la cavidad bucal y, por lo tanto, facilitar el desarrollo de enfermedades periodontales (60, 62, 135). Los estudios epidemiolgicos han establecido correlaciones entre marcadores biolgicos de los factores de riesgo de enfermedades crnicas y factores psicosociales (como las caractersticas laborales adversas, el aislamiento social y la depresin) (27). Estas correlaciones deben tomarse como pruebas positivas de la funcin de los factores psicobiolgicos: stos actan como mediadores de las diferencias existentes en cuanto al riesgo de enfermedades. Los factores biolgicos son afectados por los comportamientos relacionados con la salud, como el consumo de tabaco y de alcohol y la actividad fsica, que se distribuyen diferenciadamente a lo largo del gradiente social. Los comportamientos relacionados con la salud, a su vez, afectan a factores tales como la actividad del fibringeno y la actividad del inhibidor del activador del plasmingeno tipo 1. Tambin, Genco y cols. (63) mostraron una correlacin directa entre las concentraciones de cortisol salival y la prdida de hueso alveolar en pacientes con enfermedades periodontales establecidas sometidos a gran presin econmica y con deficientes estrategias de afrontamiento. Aunque diversos estudios, algunos ya citados, han establecido la relacin entre las enfermedades crnicas, incluyendo las periodontales, y diversas disposiciones de la personalidad, como la angustia, el control emocional y el neuroticismo, se han concentrado en el papel de las emociones negativas. En marcado contraste con esta orientacin negativa, la teora salutognica se centra ms en las disposiciones de la personalidad que promueven la salud que en las contribuyen a causar enfermedades (7). La salutognesis, de saluto (salud) y genesis (orgenes), explica los factores que promueven la salud, distinguindolos de los que modifican el riesgo de padecer enfermedades especficas. El modelo central, denominado sentido de la coherencia (Sense of Coherence, SOC), explica la relacin entre el estrs de la vida y la salud. La hiptesis salutognica propone que los factores estresantes son intrnsecos a la situacin humana y que cuanto ms fuerte sea el SOC de los individuos y de los grupos, stos afrontarn de forma ms adecuada estos factores estresantes y, por lo tanto, mantendrn el estado de salud. El fundamento es que hay un conjunto

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constituido por los factores psicosociales y sus efectos combinados. Las personas con un SOC fuerte tienen menor riesgo de mortalidad, por cualquier causa (148). Freire y cols. (59) mostraron que el SOC de las madres influa en el nmero de caries dentales y en el estado periodontal de sus hijos (59).

Aplicacin de algunos conceptos psicosociales a las enfermedades periodontales

Las enfermedades periodontales son ms prevalentes entre los grupos con menores privilegios econmicos y educativos en la jerarqua social (31). Un descubrimiento universal es que el sexo, la situacin socioeconmica, el grado de instruccin, la edad, la calidad marital y el comportamiento ante el tabaco determinan el estado de salud periodontal (5, 6, 105, 128). Como con la mayora de las enfermedades crnicas, la pauta universal de las enfermedades periodontales es que la prevalencia y la gravedad varan segn la situacin socioeconmica, el sexo, el grado de instruccin y las caractersticas tnicas. De hecho, existe un gradiente en la gravedad de las enfermedades periodontales, no simplemente una diferencia en la salud periodontal entre la cima y el fondo de las clases sociales: la enfermedad periodontal disminuye gradualmente a medida que se asciende en la escala socioeconmica (49). Al tener un gradiente, la enfermedad periodontal se parece a otras enfermedades crnicas, como las enfermedades cardiovasculares, la mayora de los cnceres, la diabetes y la obesidad. Las personas en las posiciones bajas de la jerarqua social (a pesar de la abundancia material) sufren ms enfermedades y muertes prematuras, y sus comportamientos de salud individuales, aunque importantes, son explicaciones causales insuficientes. El desarrollo en la primera infancia parece ser crtico para determinar los riesgos posteriores de morbilidad y mortalidad. Tambin se ha demostrado que la posibilidad de tener el control en situaciones de toma de decisiones principalmente en el rea laboral, pero tambin, de un modo ms general, en todos los mbitos de la vida se relaciona con un menor riesgo de padecer enfermedades.

La perspectiva del curso de vida y las causas de las enfermedades periodontales

La perspectiva del curso de vida (life course approach) demuestra cmo los factores psicolgicos y sociales en las primeras fases vitales y a lo largo del curso de la vida afectan la predisposicin general a las

enfermedades periodontales. Permite comprender los efectos de diversas condiciones materiales adversas o del estrs psicosocial asociado a la situacin socioeconmica; estos efectos son variables, en funcin del momento y la duracin de la exposicin a las condiciones adversas o al estrs (86, 87). Entre las diversas explicaciones del curso vital, se han propuesto dos modelos principales: el modelo de la acumulacin de riesgo y el modelo del perodo crtico (18, 85). En el modelo del perodo crtico, el momento temporal en que se produce la exposicin es fundamental. Se sostiene que existe un limitado perodo de tiempo en el que una exposicin puede tener efectos adversos o beneficiosos en el desarrollo del individuo y que, a su vez, estos efectos pueden reflejarse en su salud, ms tarde en la vida. Dicho efecto del perodo crtico puede observarse desde antes de la concepcin y durante toda la vida. La hiptesis de la programacin biolgica, que plantea la posibilidad de los orgenes fetales de la enfermedad adulta, es un ejemplo del modelo del perodo crtico (10). Por ejemplo, existe una asociacin entre diversos marcadores de talla corporal escasa en el feto y en el nio y el riesgo de cardiopatas coronarias, accidente cerebrovascular, diabetes, enfermedades respiratorias y sus factores de riesgo asociados (11-15, 56, 74, 116). Los resultados de las exposiciones en los perodos crticos pueden modificarse por las posteriores influencias. Esto se ha llamado perodo crtico con efecto modificador (85). El modelo de la acumulacin de riesgo es ms amplio que el modelo del perodo crtico. Pone mayor nfasis en un espectro amplio de experiencias sociales y biolgicas en diferentes perodos de la vida, aunque tambin reconoce que existen perodos crticos en el desarrollo, cuando la predisposicin puede ser mayor (18, 85). El modelo de la acumulacin de riesgo sugiere que las situaciones adversas se acumulan durante el curso de la vida y propician episodios de enfermedad, conductas y/o condiciones ambientales adversas, aumentando en consecuencia el riesgo de enfermedad crnica. Este modelo afirma que el deterioro se acumula con el tiempo hasta afectar a la salud. Esta idea complementa el concepto de la carga alosttica: a medida que aumenta el nmero o la duracin de las exposiciones, tambin aumenta el dao infligido a los sistemas biolgicos (18). Se han sugerido dos posibles vas de acumulacin del riesgo. Una de ellas es la agregacin socialmente pautada: las exposiciones adversas o beneficiosas se agregan de modos socialmente pautados; las ventajas y desventajas se agrupan en sucesivas etapas de la vida y se acumulan con el tiempo (25). Por ejemplo, los comportamientos que daan la salud como el tabaco, la dieta inadecuada, la mala higiene, el escaso ejercicio y el elevado consumo de alcohol tienden a producirse en el mismo individuo y estn socialmente pautados. Otra explicacin de cmo las desventajas

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Evaluacin de los factores sociales y psicolgicos en la enfermedad periodontal

y/o las ventajas se acumulan a lo largo de la vida utiliza el concepto de la cadena de riesgos: una exposicin o experiencia adversa o beneficiosa tiende a llevar a otra exposicin similar (86). La estructura dinmica de la cadena de riesgos propone una interaccin entre los factores intrnsecos del individuo y las circunstancias materiales y los factores extrnsecos culturales y psicosociales. Los procesos y sucesos de riesgo externo afectan a las oportunidades de experimentar los efectos futuros que, a su vez, conducen a que se produzcan cambios en el riesgo a padecer determinadas enfermedades.

Los hbitos establecidos de forma precoz y tarda en la vida afectan a la salud periodontal
La situacin ocupacional de los padres se asocia a las enfermedades y al riesgo de enfermedades de sus hijos (132). La posicin social en las primeras etapas de la vida es un determinante de los factores de riesgo adultos conductuales y psicosociales, tales como el hbito tabquico, la higiene inadecuada y el escaso bienestar psicolgico (95). Los comportamientos de salud estn fuertemente relacionados con la flexibilidad y el control de los hbitos diarios. Hay poca flexibilidad en las actividades y rutinas diarias de muchas familias, y hay un gradiente de la clase social en el control y flexibilidad de la vida diaria (40). Los comportamientos de limpieza dental son parte de los hbitos diarios, una serie de actividades coordinadas en funcin de los tiempos y las localizaciones (38). Estos hbitos higinicos varan en funcin de dos circunstancias: la socializacin primaria (qu se aprendi en la infancia) y el estilo de vida (cmo la higiene dental se integra en las actividades diarias del individuo y qu limitaciones sociales, econmicas, estructurales existen (26, 75, 133, 140). Abegg y cols. (1, 2) mostraron que lo observado con respecto a la salud en general tambin se observa en los comportamientos de higiene dental: los individuos del extremo inferior de la escala social muestran menos flexibilidad en sus rutinas diarias y menos control sobre ellas.

fluencia sobre las caractersticas fisiolgicas y psicolgicas del beb. El hallazgo de que el peso natal est relacionado con las concentraciones de cortisol en la edad mediana sugiere que la relacin entre la edad temprana y la posterior enfermedad involucra probablemente a las respuestas ante el estrs (130). De forma similar, los hijos de madres que padecen depresin tienen perodos de atencin ms breves, menor motivacin para dominar nuevas tareas, mayor frecuencia cardaca en reposo y mayores concentraciones de cortisol (44). La exposicin a hormonas relacionadas con el estrs durante los perodos sensibles de maduracin del sistema inmunitario en la primera infancia altera la funcin inmunitaria y produce un aumento de la predisposicin a las enfermedades inflamatorias o infecciosas ms tarde en la vida (32). Despus del nacimiento, la muerte de uno de los padres o el divorcio, el desapego y los conflictos domsticos se relacionan con una peor salud en la vida posterior (117). Adems de ser ms vulnerables a diversas enfermedades en su vida posterior, los nios con una infancia difcil presentan un patrn de aumento de la presin arterial y de las concentraciones basales de cortisol a medida que avanza la edad (130). Estos efectos tardos pueden ser considerados una puesta a punto de las repuestas al estrs de la primera infancia. Las influencias prenatales y posnatales pueden ser parte del mismo proceso bsico, aunque, antes de nacer, el estrs se experimenta de forma bioqumica a travs del cuerpo de la madre, y despus del parto el beb lo experimenta directamente, por ejemplo, a travs del desapego o la negligencia. Ambas influencias pueden servir para adaptar a la persona al tipo de entorno en que ha nacido y con el que tratar a lo largo de su vida.

El modelo de acumulacin de riesgos y las enfermedades periodontales: el deterioro en el sistema biolgico

Algunas pruebas recientes, realizadas desde la perspectiva del curso de vida han sugerido que las exposiciones a entornos adversos a lo largo del curso de la vida contribuyen de forma aditiva a la salud periodontal. En un estudio de cohorte de nacimiento efectuado en Nueva Zelanda, todas las mediciones de salud dental, higiene bucal, sangrado y prdida de insercin periodontal a los 26 aos mostraban una relacin con la situacin la situacin socioeconmica de la infancia. Segn aumentaba la posicin en la escala socioeconmica, disminua la cantidad de placa, el sangrado gingival y la proporcin de individuos con enfermedades periodontales. Se observ la influencia adversa de una situacin socioeconmica baja en la infancia tras controlar la salud infantil y la situacin socioeconmica adulta contemporne. Los resultados

La respuesta del anfitrin a los agentes patgenos est influida por los perodos crticos durante el desarrollo?
Hay perodos crticos en el desarrollo. Estos lapsos de tiempo son tambin fundamentales en el desarrollo cognitivo y psicosocial. La exposicin al estrs en los perodos crticos de la vida altera los sistemas hormonal e inmunitario del individuo (134). Por ejemplo, el estrs maternal durante el embarazo ejerce in-

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Sheiham y Nicolau

mostraron tambin que la situacin socioeconmica baja en adultos tena un efecto significativo en la mala salud dentaria adulta tras controlar la situacin socioeconmica baja en la infancia (132). De forma similar, los resultados de un estudio transversal que recolect informacin retrospectiva mostraron que los adolescentes de 13 aos de edad cuyas familias experimentaban privacin en el momento de su nacimiento y en el momento actual tenan ms probabilidades de tener gingivitis de mayor gravedad. Tambin, los adolescentes que faltaron a la escuela y los procedentes de familias no nucleares tenan ms probabilidades de experimentar gingivitis ms graves. Se han propuesto posibles vas sociales y psicosociales o cadenas de hechos que pueden enlazarse para determinar los comportamientos de riesgo y, por lo tanto, el sangrado gingival a los 13 aos de edad (123). Por ejemplo, los adolescentes de familias de ingresos bajos, aquellos cuyos padres recibieron poca educacin formal y los de familias reconstituidas tenan significativamente ms probabilidades de tener peor rendimiento escolar. Los adolescentes con peor rendimiento escolar tenan mayor tendencia a cepillar sus dientes menos de dos veces al da. Adems, el bajo rendimiento escolar y el entorno familiar y socioeconmico adverso se asociaban de forma notable con una escasa frecuencia de cepillado. La baja frecuencia de cepillado, a su vez, se relacionaba estadsticamente de forma significativa con niveles elevados de placa, que es el ms importante factor predictivo del sangrado gingival (123). Para resumir, los factores socioeconmicos, en diferentes estadios de la vida, pueden operar a travs de las cadenas sociales de riesgo o por exposiciones a los factores causales a temprana edad, que forman parte de las cadenas de riesgo biolgico y/o psicosocial a largo plazo. Los diferentes modelos del enfoque del curso de vida permiten analizar las diferencias en la salud periodontal en funcin del momento y la duracin de las circunstancias socioeconmicas. Este enfoque permite una mayor comprensin de la etiologa de las enfermedades periodontales.

mente con la periodontitis. El estrs relacionado con el esfuerzo econmico y la depresin se asociaba de forma significativa con una mayor prdida de insercin clnica y con una mayor prdida sea.

Algunos factores psicosociales relacionados con la predisposicin a enfermedades periodontales graves

Baja posicin en la escala socioeconmica
Hay un fuerte gradiente, socialmente pautado, en las enfermedades periodontales (49, 51, 123, 132, 154, 160). Ms an, las condiciones socioeconmicas bajas ejercen un efecto aditivo a lo largo del curso de la vida sobre las enfermedades periodontales. Segn aumenta la posicin en la escala socioeconmica, descienden la cantidad de placa, el sangrado gingival y la proporcin de individuos con enfermedades periodontales (132).

El consumo de tabaco y las enfermedades periodontales

Se observa una fuerte asociacin positiva entre el hbito tabquico y las enfermedades periodontales (135). Los fumadores presentan mayores profundidades al sondaje (72), mayor prdida de insercin clnica (19, 22, 93, 96, 122), mayor prdida de hueso alveolar (20, 21) y mayor prdida de piezas dentales debido a las enfermedades periodontales, en comparacin con los no fumadores (4, 76, 126). Adems, hay un estrecha relacin entre el consumo diario de tabaco y las posibilidades de padecer enfermedades periodontales (22, 71, 72, 115, 157). Tambin, el hbito tabquico se relaciona positivamente con la escasa higiene bucal (57, 97, 98, 138). El tabaquismo est muy influido por el entorno social y psicosocial durante el curso de la vida. Se ha encontrado asociacin entre la baja posicin socioeconmica de los padres y el tabaquismo adolescente (17, 36, 48, 158). Adems, los que experimentaron conflictos familiares y rupturas en la infancia tendrn una mayor probabilidad de ser adolescentes fumadores (9, 58, 65, 152). La caractersticas educacionales negativas, como la desercin escolar temprana y el bajo rendimiento escolar, tambin se asocian con el tabaquismo adolescente (48, 158). La posicin socioeconmica del adulto y el desempleo, as como factores psicosociales como el estado marital, el apoyo social y los sucesos vitales estresantes son tambin factores predictivos del tabaquismo (30, 79, 80). De hecho, haciendo una distincin entre las causas fundamentales y las desigualdades ms inmediatas de la salud, el comit del Black Report (47) concluy que [] el hbito tabquico no puede tomarse como una

Sucesos vitales negativos graves y frecuentes

Existe una asociacin muy significativa entre la calidad marital y las enfermedades periodontales, independientemente del efecto de la posicin socioeconmica y de las conductas relacionadas con la salud bucal (105). La agregacin de la enfermedad bucal en las familias puede, en parte, explicarse por el estrs experimentado por stas (104). De forma similar, Croucher y cols. (39) encontraron que la cantidad de sucesos vitales negativos y la magnitud de su impacto, as como el desempleo, se relacionaban significativa-

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Evaluacin de los factores sociales y psicolgicos en la enfermedad periodontal

causa fundamental de la mala salud, es ms bien un epifenmeno, un sntoma secundario que surge de caractersticas subyacentes ms profundas de la sociedad econmica. En consecuencia, los responsables de las polticas pblicas tienen que preguntarse [] sobre los factores sociales y econmicos que explican [] la prevalencia del hbito tabquico, en primer lugar, y si ste, independiente de la educacin y la orientacin que se pueda dar a los individuos, debe ser considerado un tema prioritario para reducir los diferenciales [] (47).

Conclusin
La bsqueda de procesos biolgicos que conecten los factores psicosociales y la inmunocompetencia con la salud periodontal han llevado a centrarse en los individuos ms que en las condiciones que provocan los comportamientos subyacentes relacionados con la salud y las cargas alostticas adversas. Es esencial diagnosticar y desenmaraar las conexiones entre los determinantes sociales y los factores socioeconmicos del entorno, las respuestas distrficas, los comportamientos que afectan la inumnosupresin, las experiencias vitales adversas y la vulnerabilidad, por una parte, y las enfermedades, por otra. Hay una clara asociacin entre las enfermedades periodontales y el estrs, la angustia y las conductas de afrontamiento. Los determinantes distales son psicosociales y universales. Las enfermedades periodontales, como otras dolencias crnicas, estn pautadas socialmente. La salud de las poblaciones sigue un gradiente social: es mejor en la cima del gradiente social y empeora a medida que se baja por la escala social. La mayor parte de las investigaciones periodontales se centran en las causas ms inmediatas, como las bacterias y los mecanismos psicolgicos y neuroinmunitarios (cmo las caractersticas psicolgicas afectan a la respuesta del anfitrin a las bacterias), y no se contempla el hecho de que hay una pauta social de estas respuestas. Los comportamientos determinados socialmente y las respuestas a las circunstancias de la vida afectan al sistema inmunitario y, en consecuencia, a la salud y a las enfermedades periodontales. Los otros artculos de este volumen estn preocupados principalmente por la utilidad clnica de los procedimientos diagnsticos. Esta revisin destaca la importancia de los factores psicosociales en periodoncia, evidenciando que un diagnstico completo de los factores psicosociales es tan importante, si no ms, que el diagnstico clnico. Todos los mdicos consideran esencial el diagnstico clnico completo. Un anlisis educacional y psicosocial completo es tambin esencial. Los dos enfoques deben ser complementarios.
Periodontology 2000, Vol. 39, 2005, 118-131

Prcticas de higiene bucal deficientes

La placa dental es el principal factor etiolgico en el desarrollo de las enfermedades periodontales (162). Algunos investigadores han sugerido que el grado de higiene bucal individual no es un factor predictivo importante de ciertos tipos de enfermedades periodontales (5), basndose en descubrimientos de que ciertos grupos de especies bacterianas se asocian a diferentes formas de enfermedades periodontales y a un mayor ritmo de progresin de la enfermedad (5). Un reciente revisin de la bibliografa sobre este tema indica que el riesgo relativo de periodontitis asociado a la presencia de un grupo especfico de bacterias no es suficientemente alto para clasificar a ese grupo de bacterias como factor de riesgo (55). Esta conclusin no es sorprendente, considerando la pobreza del enfoque. Los modelos de enfermedades periodontales que buscan un grupo especfico de agentes patgenos relacionados con las enfermedades periodontales son reminiscencias de los paradigmas epidemiolgicos del siglo XIX, la era de la enfermedad infecciosa. Los modelos de enfermedades periodontales deben actualizarse a la era de la ecoepidemiologa, en la que se propone un enfoque jerrquico, desde el nivel molecular hasta el social (149, 150). Esto ayudara a comprender los mecanismos biolgicos subyacentes as como a disear intervenciones basadas en enfoques poblacionales ms que en enfoques individuales (139). Ya se ha descrito en este captulo cmo los comportamientos relacionados con la salud, incluidas las prcticas de higiene bucal, parecen agrupados y determinados significativamente por el entorno social. Los individuos que estn en la situacin socioeconmica ms desfavorable tienen niveles elevados de placa y peor higiene bucal. Los modelos explicativos de las enfermedades periodontales que enfatizan las trayectorias psicosociales suministran una mejor comprensin de los determinantes reales de las enfermedades periodontales. Estos modelos son ms profundos y exhaustivos que los modelos centrados en un solo nivel de anlisis, como el que considera slo las enfermedades mentales en relacin con especficos agentes patgenos.

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