FICHA DE EXAMEN

NOMBRE:       FECHA:    
DIRECCION: EDAD:  
OCUPACION: TELEFONO:  
RX EN USO
OJO ESFERA CYL EJE PRISMA BASE ADD
OD            
OS            
RX AUTOREFRACTOMETRO AV.S/C OD  
OJO ESFERA CYL EJE OS
OD       OD  
AV.C/C
OS       OS  
           
SINTOMAS Y
PATOLOGIAS
           

RX FINAL
OJO ESFERA CYL EJE PRISMA BASE ADD
OD            
OS            
A.
A. D. AL
OJO DNSP A.P PANORAMIC
TIPO DE LENTE MATERIAL PANTOSCOPICO
COLOR Y TRATAM. VERTICE
O
V.SENCILLA   CR 39   BLANCO  
OD          
FLAT TOP   POLIC   FOTOCROM.  
OS
MULTIFOCAL    VIDRIO     
TRANSITIONS      
DISEÑO MFP   POLARIZADO  
OCUPACIONAL   ESPEJEADO  
1.67   ANTIRREFLEJO  
1.74       LUZ AZUL  
MARCA Y TIPO          
DE ARO           OPTOMETRISTA: ______________________

OBSERVACIONES:___________________________________________________________________
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PROX. CITA: ______________