DECLARACION JURADA DE ORIGEN DE FONDOS Y SUJETO OBLIGADO PERSONA JURIDICA. vo, [Ann Vain del Rosaew alle Ortiz identificado(a) con tipo de documento de identidad + (ONI/CE/PAS/etc.) __ONZ —__y N° de documento OMOSIEZ en calidad de representante legal de < S Sh con RUC N°2OGQS02S%US con domicilio eR SAC, 7 “ en__Q\u Avenciles INS = Uab. Sasha Recitrig =) ya ~ Distrito Dna Departamento__L. {MN efecto la presente Declaracion Jurada con el propésito de dar cumplimiento a las normas legates y reglamentarias relativas a la Prevencién de Lavado de Actives y Financiamiento del Terrorismo, Leyes N° 26702, 27693, Decreto Legislativo 1106 y demas normas complementarias, ampliatorias y conexas. 1, Mediante el presente documento declaro que el origen de los fondos y/o valores relacionados con mis ‘operaciones es legitimo; y, su procedencia es de la actividad econémica que desempefio, la cual detallo:__UEny A - TIANTEN MIEN 7 F2EPARACION AE Astss 2. Declaro que ni mi persona, ni la empresa, ni sus socios y/o accionistas, ni su representante legal, se encuentra/n en listas de personas que representen alto riesgo al Sistema de Prevencién de Lavado de Activos y Financiamiento del Terrorismo nacionales e internacionales. 3. Declaro que tampoco existe en mi contra, o existe en contra de los socios y/o accionistas, ni representante legal ningun procedimiento o proceso judicial en instancias nacionales o internacionales por delitos precedentes y/o conexos a Lavado de Activos y Financiamiento del Terrorismo. 4. Asi mismo, declaro lo siguiente (marque con X): |] Que en mi condicién de Sujeto Obligado a informar a la U.I.F. ~ Peri, conforme al articulo 3° de la Ley N° 27693, cuento con un Oficial de Cumplimiento registrado ante la Superintendencia de Banca, Seguros y Administradora de Fondos de Pensiones. (FA no soy sujeto obligado a informar a la U.LF. Declaro bajo juramento, que los datos aqui consignados obedecen a entendido y aceptado el presente documento. realidad, por lo que manifiesto haber leido, En constancia de conformidad, firmo la presente declaracién jurada a los \U. dias del mes de_SUNV6 del afio_2O22 ena ciudad de__L iv Nombre: Vnein cel fas. Tipo y N° Documento de Identidad: Q AS 0g >t of? ox SelloyFirma: — DYS MOTOS PERU 9.A.c. HUELLA DIGITAL = Escaneado con CamScanner