“Año 

de la universalización de la salud”

DECLARACIÓN JURADA
De gozar de un buen estado de salud

Yo, xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx, de xx años de edad, identificado con DNI N° xxxxxxx y con

domicilio en xxxxxxxxxxxxxxxxxxx distrito de Ica, Provincia de Ica y departamento de
Ica.
Ante usted y con el debido respeto declaro lo siguiente:

GOZAR DE UNA BUENA CONDICIÓN DE SALUD FÍSICA Y MENTAL PARA

LOS FINES QUE SE ME CONTRATA.

Asumo la responsabilidad administrativa, civil, y/o penal por cualquier acto de verificación que
compruebe la falsedad o inexactitud de la presente declaración jurada, así como la adulteración
de los documentos que se presenten posteriormente a requerimiento de la entidad.

En la ciudad de Ica, a los 25 días de junio del

2020.

Firma y N° DNI