INSTITUTO DE EDUCACIÓN SUPERIOR TECNOLÓGICO PÚBLICO PISCO

FICHA DE ATENCION PERSONAL ADMINISTRATIVO

I. DATOS PERSONALES:
Apellidos y Nombres……………………………………………………………………………………………………..
Fecha de nacimiento (dia,mes,año)……………………………………………… Edad………………………
Estado civil …………………………………………………………………………………………………………………..
Número de hijos…………………………………………………………………………………………………………..
Personas con las que compartes vivienda……………………………………………………………………..
Dirección……………………………………………………………………………………………………………………….
Teléfono………………………………… Otros teléfono de contacto………………………………………….
En caso de emergencia contactar………………………………………………………………………………….
Fecha de la entrevista…………………………………………………………………………………………………..
II. MOTIVO DE CONSULTA:

III. PREOCUPACIONES PRESENTES Y FUTURAS

En el ámbito personal:
Marca con una equis (X) tres situaciones que te preocupan:
- Enfrentar conflictos. ( )
-Mejorar mi autoestima. ( )
-Controlar mis impulsos. ( )
-Las relaciones con el sexo opuesto. ( )
-Lo que voy hacer en el futuro. ( )
-Escaso tiempo para el desarrollo de actividades recreativas ( )
Otros:
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………

SEGUIMIENTO:
-

-
INSTITUTO DE EDUCACIÓN SUPERIOR TECNOLÓGICO PÚBLICO PISCO