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    UNIVERSIDAD CATÓLICA DE

    TRUJILLO

    FICHA DE INSCRIPCIÓN
    Apellidos
    Nombres
    Fecha de Nacimiento
    D.N.I.

    CARRERA PROFESIONAL
    Nivel(Inicial,primaria o secundaria): Especialidad:

    LUGAR DE RESIDENCIA

    Región: Provincia: Distrito:

    Dirección:

    DATOS DE CONTACTO
    Teléfono Fijo
    Teléfono Móvil
    Correo electrónico

    DATOS LABORALES
    UGEL
    NOMBRADO O
    CONTRATADO
    I.E. Donde Labora

    PROGRAMA DE INTERÉS

    Programa
    Mención
    Forma de pago
    MODALIDAD DE CLASES
    CLASES GRABADAS

    MONTO A PAGAR
    Inscripción
    Mensualidad Av. Jesús de Nazareth N° 346 Trujillo
    Acreditación Informes: ( 044) 250137
    Total 961371003 952248508 948583012
    Beneficio ________ FIRMA DEL POSTULANTE

    www.capellan.pe

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