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    COMPONENTE FOCALIZADO EN EL TRAUMA 6 Narrativa de trauma \\ La.crteacion de narrativa del trauma (también conocida como exposién gradual 0 EG) ha sido utilizada para el tratamiento de nifios que han sufrido abuso sexual (Deblinger y Heflin, 1996; Cohen y Mannarino, 1993) y de nifios expuestos a la violencia en la comunidad (Pynoos y Nader, 1988), desastres (Goenjian et al., 1997) y episodios traumaticos Unicos (March et al., 1998). Uno de los objetivos de crear la nai de trauma es sep miento dos o discusiones del evento, a as_emociones. negativas. co error, horror, impotencia extrema, ver 0 rabia. A lo largo de varias sesiones, se anima al nifio a describir mas y mas detalles de S que sucedié antes, durante y después del evento traumatico, asi como sus pensamientos y sentimientos durante estos momentos. Cuando se hace correctamente, el terapeuta anima al nifio, en incrementos cuidadosamente calibrados, a hablar y escribir sobre los aspectos cada vez mas inquietantes del evento traumatico, de modo que cada paso es sélo un poco mas dificil que el anterior. Esta calibracién no siempre es facil de lograr, porque el terapeuta puede no saber qué aspecto del evento era més dificil para el nifio y sélo lo identifica cuando el nifio llega a esa parte de la narracién. El terapeuta puede alentar al nifio a "ponerse alli en su mente” y recordar todos los detalles "tal como si estuviera sucediendo ahora”. Muchos nifios no podran tolerar hacer esto hasta que hayan pasado una o més sesiones describiendo estos eventos, pensamientos y sentimientos desde su perspectiva actual. Deblinger et al. (1990) conceptualizaron originalmente la creaci6n de la narrativa de trauma como un procedimiento de exposicién mediante el cual Ia lectura repetida, la escritura y la elaboracion de lo que sucedié durante el trauma desensibilizan_alnifio de los recordatorios de, mismo, Por lo tanto, la hipersensibilidad fisica y sicolégica a la exposicién de estos recordatorios, se disminuye. Esta, mejora disminuiré la necesidad del nifio de evitar estos recordatorios, disminuyendo los sintomas de Try permitiéndole retomar un funcionamiento més normal, Adicionalmente, cuando sé describe la éxpériencia traumatica, el nifio e alentado a compartir sus pensamientos y sentimientos con el fin de que el terepeuta pueda identificar y corregir los pensamientos disfuncionales y desarrollar.creencias que puedan subyacer a dificultades de comportamiento y emocionales continuas._. El trabajo con adultos traumatizados realizado por Pennebaker (1993) y de Pennebaker y Francis (1998) también sugiere que crear Unicamente una narrativa de trauma no es suficiente para mejorar la salud fisica y sicolégica, pero es esencial para integrar los pensamientos y sentimientos sobre los eventos traumaticos en experiencias consistentes y con significado. Otra investigacién con adultos que sufrieron trauma reciente sugiere que una capacidad de afrontamiento, manejo del estrés y habilidades cognitivas adecuadas y el enfocarse en el lugar que ocupa la persona en el trauma y en el presente, también son necesarias para crear una narrativa de trauma benéfica en lugar de deletérea (Gidron, Peri, Connolly y Shalev, 1996; Klen y Janoff-Bulman, 1996; Foa, Molnar y Cashman, 1995). Por tanto, nuestra conceptualizacién actual de la narrativa de trauma es que ademas de sensibilizar al nifio de los recuerdos traumaticos y disminuir la evasién e hipersensibilidad, este proceso permite | atnifio integrar la experiencia traumatica en la totalidad de su vida, De esta manera, el trauma es solo Una parte de la experiencia y aufo concepto del nifio en lugar de ser el aspecto definitive de ambos, Esta diferenciacién incluye habilidades meta cognitivas; estas son las habilidades de pensar y evaluar las experiencias y pensamientos propios. Hemos encontrado que atin los nifios mas. pequefios tienen la habilidad de realizar procesamientos meta cognitivos. En la practica, de crear narrativa de trauma y procesar cognitivamente el trauma vivido, hasta cierto punto y estos componentes deben ocurrir de manera interactiva para que el nifio pueda integrar la experiencia del trauma de manera exitosa y su significado en un auto concepto éptimo mayor. Antes de iniciar estas sesiones donde el nifio crea la narrativa de trauma, el terapeuta debe introducirlo (y al padre, como se discute a continuacién) a las bases tedricas de esta intervencion. Los nifios y sus padres pueden estar preocupados por hablar directamente sobre los eventos especific del trauma; la evasién basada en el TEPT puede ser un factor en esta reticencia o puede solo ser ree la incomodidad que se experimenta frecuentemente al hablar sobre estos eventos. Hemos descrite la Pratne oe Escaneado con CamScanne Heflin, 1996), donde el faz6n por la cual se debe crear la siguiente narrativa de trauma (Deblinger y Heflin, ) terapeuta puede modificarla para adaptarse a las necesidades de cada nifio. itarlo. “Es muy dificil hablar de temas dolorosos y a menudo los nos y Is padres tratan do evi De hecho, dicen cosas como ‘deje que los perros dormidos sigan acostados’ y se pr gun hae bueno traer recuerdos de cosas tristes, Les decimos a los nifios y padres que si hubieran si ae aula de poner esos recuerdos até, os ies no tendrianningin problema y no estarfan viniendo acu la terapia. Es como cuando uno se cae de una bicicleta y $e raspa con la acera y toda la ia puede les gérmenes entran en fa herida. Tienes dos opciones sobre qué hacer con esa herida. Puede ignorarla, no lavarla y no poner medicamento en ella y esperar que se mejore por si solo. A veces e: funciona, Pero otras veces, si lo haces, la herida se infectard, Las infecciones generalmente no mejoran al ignorarlas; Empeoran y empeoran, Su otra opcién es lavar la herida con culdado, sacando toda la suciedad y gérmenes. Arde y duele al principio, pero luego el dolor desaparece no se infecta y puede sanar répidamente. AI final, duele mucho menos limpiar una herida que dejar que se infecte. Crear la narrativa de trauma o contar la historia de lo que sucedié, es como limpiar la herida. Podria ‘ser un poco doloroso al principio, pero duele cada vez menos a medida que avanzamos y luego la herida puede sanar, Al igual que cuando limpia una herida, si frotas demasiado o demasiado rapido, haré mucho mas dafio que silo haces con més cuidado. Intentamos ir al ritmo adecuado para contar tu historia y que nunca duela mas que un poquito. Puede informarnos en cualquier momento si vamos demasiado rapido y bajaremos la velocidad, * Una vez que el nifio entiende la razén para crear la narrativa del trauma (es decir, hablar de los espectos perturbadores de un evento traumatico un poco a la vez para que sea cada vez menos Goloroso/atemorizante/abrumador), el terapeuta puede ayudarle a comenzar a contar la historia del trauma. Este proceso se logra generalmente haciendo que el nifio cree un libro que cuenta la historia sobre el (los) evento(s) traumatic (s). Sin embargo, el terapeuta puede comenzar este proceso haciendo que el nifio escriba un capitulo sobre si mismo y una actividad favorita recientemente disfrutada. Como se indicé anteriormente, este paso permite que el nifio practique la creacion/escritura de una narracion sobre una experiencia positiva, lo que probablemente mejore su habilidad para escribir una narraci6n relacionada con el trauma. Sin embargo, @ pesar de esta practica, algunos nifios escriben muy poco, quizs sélo una frase, le primera vez que intentan escribir sobre ellos) trauma(s). Por ejemplo, un nifio escrbi6 "Mi padre corté @ mi madre en la cara’, En tales situaciones, el terapeuta puede pedirle al niio que Gescriba verbalmente lo que estaba haciendo en el momento en que ocurrié este incidente y describir lo que sucedié después y después de eso y asi sucesivamente, Una vez que el nifio ha descrito verbalmente estos eventos, el terapeuta sugiere que el nifio ahora escriba lo que éllella acaba de escribir. Aunque también es esencial animar al niifio a describir y anotar los pensamientos y sentimientos que experimenté durante el(los) evento(s) traumatico(s), a veces puede ser mac Productive que el nifio primero describa su percepcién de los hechos y volver al principio y preguntar acerca de pensamientos y sentimientos s6lo después de que éstos hayan sido escritos. Interrumpir al nifio en el flujo de su narrativa puede hacer mas dificil que éVella se mantenga enfocado en el evento y también puede animar a evitar describir mas detalles de lo ocurrido, Muchos nifios disfrutan que el terapeuta actiie como el "secretario" que escribe a medida que el nfo dicta la narracion, Debido a que la mayoria de los nifios son relicentes al principio para hablar de su propia experiencia traumatica, por lo general introducimos e! componente narrative del trauma leyerdo wa libro como Por Favor Cuenta (Jessie, 1991, para abuso sexual), Un Lugar Para Starr (Schor, 200 para exposicién a la violencia doméstica) Todo Tipo de Separaciones (Cunningham, 1992 hare ra Seperacién de los padres debido al abuso infantil, abuso de sustancias de los patios ‘2 hospitaizacin), libros para completa en la Serie de Libros Creativos de Sanacién (Alexander, 1g0a, ~ 1993d) Algo Terrible Sucedi (Holmes, 2000, para exposicién aun erimen o violencia) La Madre ce Moly Muri (Holmes, 1999) El Padre de Sam Murié (Holmes, 19986), Estella Més Brilante (Wereere Escaneado con CamScanne 1998), Adiés Mousie (Harris, 2001), (para exposicién a muerte traumatica), Bart Habla cane 1998) (Suicidio) o Bart el Valiente (Sheppard, 1996) (trauma no especificado). Estos libros aa at nifio leer sobre la experiencia de otro nifio con eventos traumaticos similares y crean un Soo estructurado para que el nifio escriba sobre su propia experiencia. Una vez que el terapeuta ha lel ic tal libro al nifio (o el nifio y el terapeuta se turnan para leerlo en voz alta), el terapeuta debe sugeri que el nifio pueda escribir su propio libro sobre lo sucedido. Casi todos los nifios estaran de acuerdo con esta sugerencia cuando reciben el estimulo y apoyo adecuado, El terapeuta puede actuar como secretario y hacer la mayor parte de la escritura y lectura para los nifios que atin no han aprendido a leer o para los nifios que prefieren no escribir y leer debido a discapacidad de lectura o evitacion. A menudo es util sugerir que los nifios comiencen con informacién no traumatica; por ejemplo, contando algo sobre si mismos, lo que les gusta hacer, con quién viven, dénde van al colegio, ete. Entonces pueden animarse a describir el contexto que conduce al inicio de la experiencia traumatica (Por ejemplo, su relacién con el perpetrador antes del comienzo de la violencia interpersonal o de la muerte traumatica, el dia anterior al desastre, accidente o violencia). Finalmente, se anima a los nifios a pasar a los detalles de la(s) experiencia(s) traumatica(s). La escritura de toda la narrativa descriptiva de lo ocurride puede tomar varias sesiones de tratamiento, dependiendo de lo dificil que sea para el nifio recordar, describir y escribir estos detalles, cuanto detallle recuerda y esta dispuesto a proporcionar y por cuanto tiempo. Después de que el nifio. haya completado cada segmento de la escritura (ya sea en una sesién o durante el curso de numerosas sesiones), es util pedirle al nifio que lea lo que ha escrito hasta el momento; de esta manera el nifio gana dominio en verbalizar los detalles del trauma y esté més listo (es decir, feenfocado) para escribir el siguiente segmento de la descripcién. Si el nif es reticente a leer lo que éliella ha escrito, el terapeuta puede leerlo en voz alta exponiendo al nifio a un telato del evento traumatic. A to largo de varias repeticiones, el nifio cada vez experimenta menos reacciones emocionales extremas y reactividad fisiolégica. Si el nifio continia experimentando un alto grado de reactividad, se pueden utilizar técnicas de relajacion durante la sesién (tal como se describe en el Componente 3 Enfocado en el Trauma). En algunas situaciones el nifio puede no saber todos los detalles sobre el acontecimiento traumatico. Por ejemplo, un nifio podria haber salido de una casa en llamas o haber perdido el Conocimiento después de un accidente automovilistico o un tirateo y no saber lo que otras personas en a casalcaro experimentaron antes de sus lesiones graves o muertes. Esta ausencia de informacién puede llevar al nifio a imaginar escenas horribles de sus seres queridos suffiendo. En tal caso, es importante para el nifio verbalizar y escribir estos recuerdos traumaticos imaginarios on a] libro. Los métodos para neutralizar las intensas emociones negativas que acompafian a eetoe recuerdos traumaticos se discuten a continuacién, Una vez que el nifio ha completado su descripcién de lo que sucedié durante el trauma, el terapeuta debe pedirle al nifio que lo lea desde el principio e incluir pensamientos y sentimicntoe que tenia durante los eventos descritos en la narracién. No es raro que el nifo también recuerde dctatos narrativos adicionales durante esta parte del proceso y debe ser alentado a atiadir estos on tae partes apropiadas del Iibro. Inicialmente, el objetivo es ayudar al nfo simplemente a describir todee cos Pensamientos y sentimientos recordados; explorar y desafiar estos debe ser postergado haces que hayan sido registrados en el libro. En algtin momento de la escritura de este libro, el terapeuta debe pedir al nfo que deseriba el peor momento, la peor memoria ylo la peor parte del evento traumatico e inclurlo ot el oe El terapeuta, por ejemplo, podria pedire al nfo que incluya en e! libro el aspecto del trauma gua éVella nunca pensé que le dria a nace. Se debe alentar al nifio a describr este aspecto con el mayercenene posible, incluyendo cibujar una imagen de esta memoria. Mientras hacen esto, muchos nines vost a experimentar cierto grado de miedo, repulsién, tristeza o ira. El terapeuta debe snimar ah oho escribir estos sentimientos y describir las sensacionesfisicas que los acompanan (es deci; eatgl oy apretado, respiracién répida). Sin embargo, si el nifio parece abrumado por estos sentimientos, e ge recordarle que estos san sélo sentimientos y que estén relacionados con algo que’ servo el Pasado, no algo que esta ocurriendo en el presente. El uso de tteres para describir sete eventos Escaneado con CamScanne ae ripoién puede ser util con los nifios mas pequefios para proporcionar una distancia inicial eel te eit J, posiblemente, los sentimiontos abrumadores (Worden, 1996). El terapeuta 0.21 NIA TY tag a girel bro To que el nifo acta con los titeres y en lecturas posteriores el nifio deberia BOT TTT, discutir estos eventos, pensamientos y sentimientos de manera mas directa. LS eT tine relajacién pueden ser provechosas en estas coyunturas y el nifio puede ser recordado que élella ere control sobre sus pensamientos. Los nifios también pueden beneficiarse de una el el distraccién (por ejemplo, hablar durante 5 minutos o menos acerca de algo no relacionado co ! evento traumatico, como lo que hicieron en el colegio ese dia) en estos momentos. En nues! ira experiencia, los nifios son tipicamente capaces de describir el "peor momento’ $n emociones strumedores, negativas, siempre y cuando hayan pasado un tiempo adecuado antes en la seston © en sesiones anteriores) describiendo y ganando grat s aspectos menos horribles de! evento traumatico. Una vez que el nifio ha escrito sentimientos sobre lo ocurrido, se emplean técnicas d corregir las distorsiones cognitivas y los errores, como se cada sesion que se centra en el escrito del nifio de la nan seguro de alabar al nifio por sus esfuerzos y dar una recomy un refuerzo material (por ejemplo, calcomanias) o una breve un juego no relacionado con el evento traumatico). ‘Algunos terapeutas usan la Escala de Unidades Subjetivas de Alteracién (SUDS por sus siglas en inglés) para ayudar a los nifios a cuantificar su grado de angustia en cada sesion. Esta escala utiliza termémetros de miedo o caras de nifios que representan diferentes grados de angustia. Si el SUDS del nifio disminuye progresivamente durante las sesiones en las que se crea la narrativa de trauma, este progreso puede ser resaltado al nifio como un signo de lo bien que esté manejando esta dificil tarea Los terapeutas también deben animar a los nifios a incluir al final de la narrativa del trauma, maneras en que son diferentes ahora de cuando ocurrieron los acontecimientos traumaticos y cuando comenz6 la terapia; lo que han aprendido o cémo han crecido después de (los) evento(s) traumatico(s) y crear la narrativa del trauma y consejos que podrian dar a otros nifios que han experimentado tipos de trauma similares, Esta intervencién ayuda a los nifios a pensar en cémo la experiencia del trauma encaja en la totalidad de sus vidas y les ayuda a integrar los efectos positivos y negativos de esta experiencia en su concepto de si mismos, el mundo y sus relaciones con los demas. Los nifios pueden elegir agregar 0 modificar partes de la narrativa de trauma durante el componente cognitive del tratamiento (descrito a continuacién); deben ser alentados a incorporar nuevas cogniciones y meta cogniciones en la narrativa del trauma, ‘A menudo se nos ha preguntado cémo estructurar narrativas de trauma para nifios que han sufrido més de un tipo de trauma o para nifios cuyas vidas enteras se han caracterizado por trauma. En estos casos sugerimos que el nifio gufe al terapeuta en cuanto a qué experiencias traumaticas incluir en el libro y en qué orden. Por ejemplo, un nifio ha experimentado tanto abuso sexual como violencia doméstica; el peor episodio de violencia doméstica desde el punto de vista de esta chica se produjo después de que ella revelé el abuso sexual, cuando su madre se enfrenté al abusador sexual. Este hombre tiré a la madre por los escalones, donde yacié sangrando e inconsciente. La narrativa del trauma del nifio comenzé antes del abuso sexual, describié los acontecimientos ocurridos durante jos multiples episodios del abuso y entonces describié la violencia doméstica, incluyendo el episodio antedicho. Después de releer esta narracién, el nifio decidié agregar varios episodios de violencia Goméstica al comienzo de la narracion, porque éstos habian precedido al abuso sexual. De esta manera, la creacion de la narrativa de trauma parecia ayudar a este nifio a contextualizar tanto el ‘abuso sexual como la violencia doméstica. Para los nifios que han tenido miiltiples hogares de paso y/o multiples eventos traumatico: veces hemos sugerido que creen una "narrativa de vida" en lugar de una narrativa de trauma. Al ines Se disfrutan realizando una “linea de tiempo" de sus vidas, como las que se hacen on clase de ‘eferido hacer un “album" desde su nacimiento, describiendo poral historia; algunos de ellos han pre i Ggjaron cada hogar de paso y qué eventos (tanto traumaticos como agradables) ocurrieron en cada dualmente maestria sobre lo: la narrativa completa de sus recuerdos, pensamientos y le procesamiento cognitivo para explorar y describe en la siguiente secci6n. Al final de rativa de trauma, el terapeuta debe estar pensa apropiada para el desarrollo, como ‘actividad agradable (por ejemplo, jugar Escaneado con CamScanne hogar, hasta la actualidad, Hemos encontrado que esta linea de tiempo ayuda alos nifios a reconocer gue. incluso cuando se han producido miltiples traumas, sus vidas también han tenido algunos Eventos divertidos y felices. También nos permite sefialarles lo fuerte que deben ser para a Basacio par tantos tiempos dificiles y desafiantes. Para los nifios que prefieren crear una historia en la Somputadora, el programa informético Weaver Storybook puede ser til, Aqui hay algunos ejemplos de narrativas de trauma de nifios. Narrativa de Trauma 1: Chica latina de 12 afios con duelo traumatico Cémo Murié mi Madre Por Isabella Capitulo Uno: Esto es sobre mi. Mi nombre es Isabella. Tengo 12 afios de edad. Voy al colegio # 4. Mis aficiones son actuar y Pintar. Las personas en mi familia son mi padre, mi hermana y mi perro. Me gusta el chocolate. Capitulo dos: Mi mama, a Mi madre era inteligente. Ella leia mucho. Me llevé a la biblioteca. A ella le encantaban los libros. Cuando yo era pequefia, ella me lela todo el tiempo. Capitulo Tres: Mama murié. Mi mama murié en un dia muy caluroso. Estaba volviendo del trabajo y le dispararon. Le Gisparé un extrafio. Cuando murid, yo estaba en la casa de mi mejor amiga Rosie. Papa vino a la vasa de Rosie y me conté la noticia. No poda dejar de llorar. Rosie me abraz6. Papa me abraz6 con fuses Capitulo Cuatro: El resto de Ia historia. 3.2 noche en que mi madre muri, mi tia y mi tio se acercaron. Estaban tristes también, pero ime hicieron sentir mejor. Me dijeron lo mucho que mi mama me queria y que mi mama sabla custo yo la amaba. En la funeraria, todos mis familiares y amigos vinieron. Parecia un poco como una fiesta, Benne none ae banse "ya no veré @ mi mamé nunca mas" y me senti triste nuevamente, 2Por que i gente nace cosas terribles como matar a otras personas? {Por qué la gente muere Cusnds loo fancitamos? Mi mama ya no podra ir a la biblioteca conmigo. Cuando llegé la hora de salt de 1S Funetafia, €s@ fue la peor parte. Nunca volveria a ver a mi mama, Me senti muy enojade. De vuelta a ‘nuestra casa, hablé con mi papa. Gracias a Dios que todavia lo tengo, Lo que he aprendido: 1. Habla con alguien que se preocupa por tus sentimientos, 2. Sobrevivi algo muy duro. 3. Me alegro de haber venido a terapia, 4. Esta bien hablar de mi mama. Narrativa de Trauma 2: Nie blanco de 9 afios,testigo de la violencia doméstica Hola, mi nombre es Miguel, Vivo con mi madre y dos hermanas, Eica y Emily. Viviamos en Heywood. Ahora vivimos en Plymouth Hills. Nos mudamos por lo ue pasé en mi casa. Soliamos vivir con mi Luego fuimos a vivir a Plymouth Hil Mi papa y mamd han tenido muchas peleas antes, Ahora sé saben cémo llevarse bien sin pelear. Mi padre seguia lastins, aaa aS Escaneado con CamScanne 1e dice que ella no le dejara no lastimar a nadie solo porque maneja todo en nuestra cas Mi madre mi volver y vivir con nosotros. Amo a mi mama y a mi papa. Fit it fetalle. Los nifios m Es importante seftalar que las narrativas varian mucho sn leon u a poe ee ney Pequefios pueden ofrecer relativamente pocas palabras pero dibujos poderosos, m ees adolescentes a menudo crean narraciones detalladas, largas e incorpo! antes y después de la(s) experiencia(s) traumatica(s). NARRATIVA DEL TRAUMA PARA NINOS CON DUELO TRAUMATICO En situaciones de guerra, desastre y terrorismo, los nifios pierden a sus seres queridos, pero pueden posaber en qué circunstancias; los cuerpos de los fallecidos a veces no se recuperan y los nifios se {Zacinan los ultimos momentos de vida de sus seres queridos. Estas circunstancias tragicas pueden llevar al nifo @ imaginar escenas horrpilantes de suftimiento antes de la muerte Ademas, cuando la i io o similares, los reacionalidad detrés del acto. Como se sefialé anteriormente, los sentimisntos de ira, desamparo wie Pensamientos de venganza no son infrecuentes y, de hecho, son de esperr ain embargo, cuando Soeichensamientos y sentimientos se vuelven intrusivos y repetiives ~ Gn ote palabras, se Groce Eh ee eee tes de trauma - deben ser abordados y resueltos a través de ue discusion Por ejemplo: "Si tuvieras poderes especiales y pudieras haber hecho que las cosas fueran diferentes, éaué habrias dicho 0 hecho para cambiar lo que pasé?" El nifio dove sat alentado a incluir estos pensamionioe

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