Encuesta sobre Calidad de Vida == Vos y tu familia conocen a su mascota mejor que nadie. Es por ello que los comentarios U observaciones que puedan aportar son fundamentales para evaluar el bienestar de su perro 0 gato. Por favor, previo a la consulta, completen la siguiente encuesta y entréguenla al Médico Veterinario, Esto contribuira a evaluar la calidad de vida de su mascota. Nombre del responsable: Nombre de la mascata Sexo: Edad Especie (tachar lo que no correspondal: PERRO - GATO Raza definida: ‘oMestizo > TILDAR CADA CAMBIO OBSERVADO EN LA MASCOTA Y LUEGO INDICAR {CON UNA CRUZ) SU INTENSIDAD, SEGUN CORRESPONDA OEE) Were Alterado (opaco, mal olor, se rasca, (e falta pelo, etc) C1) Esta intolerante / agresiva [1] ‘Suefio alterado (duerme mas / menos de lo habitual / a cualquier hora) [] OO OOF OO OO) 000000 UO 000000 OOO) 000 00000) 00) 0) 00 oo0000 Wal alento C] iy Lageras O Opacidad I parece que ro ve bien LI] on Diarrea [] _ Colitis (materia fecal con moco / sangre) C) ee OOOOO800 O00 O00 COMOOOR O00 oo000 R00) 0 oo 00 eBristen otros aspectos que te preacupen sobre tu mascota? Por favor, describ: {Cémo est compuesta la familia humana y no humana de tu mascata? Vive con: Bebés / Ninos CI Personas mayores _Otras Mascotas 11 {Zu mascota recibe medicacién de uso crénica? SI - NO {Cudles? @Quién administra los medicamentos? GERIOOX Q@ Lasyes