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| IE catas ce seaurdad bf ore Negro PERMISO DE TRABAJO Taxes: oa A * Auruce | 7 SOLIGTTUD DE APERTIIRA PT_N® 000619 vombre del Sottante: “S_Ja\ Cxed o SVeckc 2 07 empresa ei aatetae W rage enh Sinden ae ot j — ea: 2 Eauipo a ser nterverides Ot 7 = BO Tipode Trabajo: EY Fermiso de Trabajo Especitico B_Permiso de Trabajo Combinato |i Trabao en Fo TI Teabap en Caleris————‘Tabajos on Alwras je Er Teaeio Beco I Trabajo de Excavacion CONDICIONES DE SSHA B 1 Requlsts Generales Si WA] B.2 Equip de proeecion exlctva ] RO Estructura de andamios en buen estaco TO Cspacidad de ia Grea: Elandamio se eneueniva asegurado? CD Grinyoperadorcoriicatos oo ‘Se ha considerado la velocidad del viento? oo Operador de gre cuenta con ayudante? oa Esealeras en buen estado oo (Cables / Eslingas cerificacos og Aoadoraappee}orLokins? ——«ELLE]—««Ehmmeedelnecwtaadn(gtitn extras.) El coca rents pees et aces eae fe Uieadeoveandedeessmcweresstie []E] Greertacn le ocane? og Use ce nec we TIE] Contos entices paper aes? ag Eiprcomlopovrivesconpoorie?” CE] Smapesntrarst So Laerevenorswpet ede? LTC] Sahar ttaos panos doin aparinen? TET | Cuenta con vias de acceso y salidat oo Diseno de excavecion aprobada oa Esreonroederiacewucin ceca? [iE] lyedesuora ate imtoo? oo Es neceserio epuntalarientiner la excavacion? $C) _eCuenta con procedimientes aprobados? oo Eipesomloescrteescorseere? IE] __aeanen 1, AUTORZACION a Faw OG 1 Ue OF: 00 Saeeeoeeeseen -. CIERRE. E Solicitante: ig sup. ope [Sup. SSMA ‘Solciants Rutorieania e Oro Negro PERMISO DE TRABAJO [A. SOLIGITUD DE APERTURA Nombre del Soliant: tee. Hau fe roa Equipo & se ‘Tp0 do Trabajo: _ Permico de Trabajo Espectica intr reno: Pu 2Y¢ |B Permiso de Trabajo Combinado depiala tera Dies Donerta IR Trabajo en Frio Trabejo Eléctico TB Trabejo en Caliente IB Trabajo de Excavacion TD Trabajos en Auras /isje 1. CONDICIONES DE SHA 1 Requisitos Generales: {Latarea cuenta con andsis de lesgo? Esnacecaria la medcion de amostora explosvas? {Essie potencial generacién oe chispa? {Es nacesaia le pesoncia dol suporsgor de SSMA onal ros? {Se generar residuos peigrases produto de la actividad”? B.S Equipos de proteccién personal | casco oo soguridad PB Gatas de sequrissa I ates anioaras ‘Guantes de cue (Guantes donc neoprene Guanes detécrens BS Guerts ernie IB mascara con tro ID Protector Facial Bi Prooso: Auto Botes de soguided TH Bots dliticas im Ove: 5.4 Precoucin onal area si wa NB DW senaizacion I Vias Ceradas I enarcecen inP A DW iumracén Oh Busos ‘CONDICIONES OPERATIVAS {El personal ha sido instdo con relacén a los resyos de abajo? SN on 108 equips heramieias se encuentran on Opsnas condones? IBY] ae 18 personal se encuentra sca y mentalmene ato pata realizar atarea? JE | IB Equpo de respirecén automo IB Equpo de respracén assido conta incendies ‘tice 'B.2 Equipo de proteccién colectiva | Mampara Andarnos /Escaleres Barandas Extractor de Ae Barreras Térmicas Entibaco Ancljes O08 IM Bots para Aoua IB Popa pare agua IB Ais ant cats IB inven do sujecon IB Over cescatabe IB Mécara ora soar IB Chaleo pare soldador PTNG i 256 verti la ausencia de energiaeua? oLa superive ost re de hued? Se han identficado ls fuentes de tension 2£l personal escutant es competente? (Cédigo: ON-PRSMA-004-FO2 02429 Revision N°: 001 © NA ri toque yeiqustad? aa Purtos energzadosprotepidos =a Cuenta con procedimionceaprobadoe? om Inaique pre. veasin mato combustieeislanetie Tal aries ycanaletas sn hcrcarburos [Piet [Unio [1 z 3 2 Se vericwon as heramientas yequocs? =] SIEL__| Y= i eSevereolaausencade eneriaresia’? i] oxo Ta5-27 1 {La superie ex ve de hued? BB ROO (spn i ZElperonalejectante es competeie?” (FES [10pm Fstraciadeendaios entuen estado) im) __Caasdnd cele Gs Fema cae endamo se enovena aseguado? (DIB Grinyegeraercontcadee an Sehaconscerace la lucas dei vnto?” — (LT Opeedor deri cute con yuete? an scaler on buon ado (DD Cables Esingascortcados an rea de wable po) 100% cio? (DIB —_Evemern ose conteacos gies cadena st). Cuenta con barandas do protec? TM Cerastie pra persarss en buon eta? 2 Linea ce va sncadaaoevustra vaenle (Gri era contac carga? on Uso doco line de visa TDD Condiciones cimatcasaptas prea are? a {Elpersonal jects es competenie? MT —_—Elcninos nario? an ae Cuca con ves de acoesoy sida ao Es necesaio asarlacrculacén ercana? =) Es necearoapuialeentbarlaexcavacin? 1) Elpersonalejecuante es compeleie? Th Seen aaa aa | superar los 120 mis? tp. sue ha sido ontnicase? ‘Cuora con preceimiotoseprbades? Indie 00 DLAUTORIZACION Fecha: 25/2/20 ho GU Fsoistane We copra a aie awaken vo Tre [su cn sens cnc as nme do Ste |Scprvoor do Operon: Soy coneeons €2 Yabo © oper des Fo wrote! ratio y Tavita ne Saar 1 expo so desert? Bienipoha se ade? ao a ea hi _4S0 realiz6 ol bioqueo y etiquetado del equipo? Se han disipado todas las energias? ‘ao re {Soveata pene cronun leauge? {Beibote derade weneatno ws? jclenne Sino ee eats el dapeds ooo ear noe! ae COSTE ta 0 a ama ‘El equipo esi iberado por personal de operaciones? [ll] _Vertcd elbloqueo y etiquetado? an ¢Es necesario el uso de herramientas antichispa? (HH) Area libre de materiales peligrosos an GEs necesaria la presencia del operador de area? = IJ._——_Existen riesgos por areas cercanas? an {fe manblarn curds plone? HB Cienacorpocuinenoneponess? i Ot Gmouduuwecmscg?! mbes oy Tk SOLICITUD DE APERTIRA PT_N® 000052 Nombre del Soictgnte: Van \Gxeda Nieche C7" empresa I MA | Tarea:_*Zamten mnrente de [as 260 Gomera les em Sein cal Gene’ Sa Area:_ZeG _ Equipo a ser intervenido: o> Poe Too deta: Permso do Taba Esposieo emis de Taboo Combinado {Trabajo en Frio I Trabajo en Caliente I Trabajos en Alturas / zaje es 1 Trejo de Excavacin 'B CUNDICIONES DE SSNA ro 3.1 Regus Genorle: SI NA] 82 Eavipo de protecionclectva itetrea cents cen andi spo? CE) Mampace a ites eos yhecomiona se erctentenen Spies condisones? | Arcam 'Escuerss {Es ceswiala madcin do anéserasexposvas? DE} Barendes a {Elpersonl ha sons con lcén alos ispes deeb? §— | Extacordesre = cExiste potencial generacién de chispa? OG} Bareras Termicas o {Esracesetia la presencia del sinenvsorde SSMAcnlares? «EH Ertbadn a 1Se.grerern resduoepoorassprosco cela actvidad? CCT notes a ler enoventa sca ymevahners so paereazarlatwes? EC) | ones Oo [83 Equipos deproteccién personal IE cascode seguridan Ti wascara con tivo [2 elas de sequrdaa Di Equco da esprasion enone tas aniparras 1D Ecuipo do respiraionasstdo |Z Guantes 60 cvero i Pretestr Facial 5 Guants de ito neoprena ZFrotecor Avdivo [5 Guanes ielécricos Bots de sequia 5 Guantes tions Bota aetoctcas TO Bovas par Ace ops pera agua Bi Ars ant cats Di Ginueen de sujacitn Di vera descenabie Di Miscara para scar 5 Ores: [8.4 Precaucién en el rea Si Na SNA SNA CE Sorazacin =) Vies Cerradas Bi EF Red conta incencios | &Demercacion OD Er Botiquin PA, DB Be ctintor 2 tuminacion ——_O Ssos Tipo: [G." ”ICiONES OPERATIVAS SNA 3 LEI equipo ha sido desenergizado?- DE eetequipo ha sido aislado? oe 48¢ realiz6 el bloqueo y etiquetado del equipo? DZ {Senan disipado todas las ensrgias? Ob {Se tealz6 prueba de arranque del equipo? DB (Eteauipe tue drenaco, verteado olevado? Sino se realad al dsinado ce energias indcar el met: epee PERMISO DE TRABAJO Codigo: ON-PRSMA-004-F02 Revisién N°: 001 = Ha NA {Se verfebia asercaeeneraresiual? []C) veal bepeo y obqviao? oa {L2suparo aoe ce numecec? 1 Panonerasdoe seston oo ‘¢Se han ientiicado las fuentes de tension =») eCuenta con procedimentas aprebados? oo 1Elpersonaectane es competerts?——T} C]___ Inve proc. : Pveasnmatsalcontusibeenterane— C)E] Eaves Fata canals yearaets sin hiocerbes CE] ]_[Parimet UR[ 7 z i aoe Se veicaonlsheranirtsyequps? = QT] SUL [Wm 1 Se vr ie auseroa ce aecgaesdua? E] C] fod i ita suport atte de rumedaa? og lca i pintand Elpersonalejecutans escomseteris? OO] oem | Estectxa de andarcsentuenesiado JL) Caranaad cola Gms Poaceae El andario se encuentra aseguraco? ED Gray operador certiados oo ‘Se ha considera a velocidad del vento? EC) E]_——_Opera dade ria cuenta con ayudats? Ga Escalaras en buen estado DO cates /estngas cercados Go ‘oad wai (80) 100% evden? HO eumenos ee izqpconseacee grees ccenasony Cera con branes do proeoctn? TF) Conasto para partons on buon sade? oo Linea de vida ancaca a estuchrarostens [] C] Gris vents ontatla ds aaa? oo Uso oobi nes de vida (1D Condos sistas pias paral trea? oo Elpersna eect es compterie? __E] E]__Eliajeeswinaio? oo La crcavecon auperaaioe 20 mis? TOL) Sen verte sans de re mane? (Cuenta con vis de acoso ysabda TD setae oxcavacin aobado oo Esneceseoiserincrculecen cecara?’ —)[] pode suo ha sto dentcado? oo |Es necesario apuntelarientibar la excavacion? § TT] {Cuenta con procedimientos aprobados? oo {Elpersonal ecto esconpetene? insu pro D. AUTORIZACION Fecha: oF — OL 2 Low OB LOS FSERIGne: We apes a HN MG ive Stperiaor ce Operates. Soy crac a Wabas & etastones to Suacusic one ror noone pr |e. REVALIDACION cvasacia noadione wornamarino IF CIERRE Feca: JF-OC TUM TPO SNA S WA {El equipo esta liberado por personal de operaciones? L] LAY, Varlicd el bloquea yetquetado? ic oO Esnecesato eluso de horanientas antchispa?E] EE fea ire de raterale plgyosos £0 {Es necesarala presencia del operador de area?) Exton rissgos por dress cercanas’? oe {Se maniplarén sustancias peligrosas? ‘Cuenta con procedimienios eprobados? §— ET] Sotctante Sup. Ope a iiocmanmamecccnpern’ SE bape Sup. SSMa icin Roary 0 a rn ern) Nps i GS ic cpa sean pr ae voli lone cari Tae Of Oro Negro PERMISO DE TRABAJO (Cédigo: ON-PRSMA-004-FO2 Revision N°: 001 ‘A, SOLIGITUD DE APERTURA Eres a plate p. Equipo a ser intvenido: F« [B.CONDICIONES DESMA Tipo de Trebajo’ Prise de Tabs Esecitco 1 Perms de Tato Combinado M9 Tiabajo en Fa 1B Tratejoon Calero estas onAluras je Trav Elereo 1B Teatsjo co Excavacion 'B Requisitos Generales: {Latarea cuenta con ads de riesgo? {LOS equpos yherramionas ge encventran en éptimas condiciones? {LES necesarala medion de almésferas explosives? {i persona ha sig instudo con retacion ala isos de abajo? ‘Bist potecial gonoracion do chispa? Es necesara la presencia del supervisor de SSMA@n ol érea? 4Se genetarén resduos pelgrosos producto dela actividad? El personal se encventia lca mentakmente apo para realizar area? B.3 Equlpos e protecion porsonal } Casco do soquidad I Gafas de seguridad as aniparas ‘Guantes do cuero i Mizoara con fito quo de espacio automa Equipo de respracin asisido Protec Facil varie irene reac: Ro I une caterer (Meco i Gusres esos tes: Praca si wa Na | senatzacion Bivias ceracss A pemacacen BA vaiuine n OB turinacien usps iDICIONES OPERATIVAS 28 equipo ha so desenergizado? Se realize boqueo y etquetado del equizo? {Se rea prueba de arranque del equipo? Sino 30 cealzd el cisipado de energis incre! motivo: El equipo ha sito asad? {Sehan disipaco todas as anegias? El equipo fue dtenado, verigadoo lavaco? 18.2 Equipo de proieccién coledtva Mampara ‘Andamtos | Escaleras, Barendas Exractr de Are Barrecas Termices Entbaco Aneajes tos BE Pras paee a cpa para agua DE Armbs an cata i intron do sujocion Overal descartable Bi wascare pare skier Bi Chaleco par sldator easternaernend mia Te daayeet aT fstpeeedbesnmsad Sg brmnmnpmntranee - {Setmttiodsistuneatesin E]—macenmenteunes +4 iomonlosctmarcomeem’? aE eer ‘LWA ‘Arca sinmateraicanbusideeinfenable I) Fave Acataritsycanaetas sin iroeaburos Parameto | Unie [7 z a 7 Soveicsoniashevamientseyequnos? =] (SEL {80 voricb ia ausanca do oneriareaduar? |] | Oxame|EAT {La super ete de humedad? BB oO [ssp 1Elpersoraleecianie escompetrie? a (FBS | Opp Esuetra de andamios en buen estado Capased de Poco dol ge Elandamio se eneveta asegureco? ria y perder corfenen on Soha consideraco fa velocidad viento? ‘Speedo e ti event con aydante? aD sealers on buon estaco Cables /Esingascefcadss a {Aa de wai pio) 100% catia? lemarios dea cartcados goles, cadenas, et) fH] Cuerta con berendes de oroecrin? Cnaslo par potsonae en buen eas? oo Une de via enciada a ecruturaresistente ‘rim vera con ba de carga? no Uso de debe nea do vida Cendicenes cides epas pea a tere? oo 25 persorleecuanie es competenia? Elizai os ruinaro? on La excavate superaros 20 mis? Se an veicadotos planes de wal umiraneea? TT Cuerta con vias de acceso y sada Diseto de excavaio aeobado aa snecesto ial cela rane? ge de sto na si ert? a Es necesaro apnalerfentba la excavacin? 20ers con poceiniantosaprebedee? on El personal ejcutante es competente? Indus ce DLAUTORIZAGION FSS Te SPONSE 2 ROE aD HS as [spe cnconpncn cracls nrc an Sk gence Ssonn Sy reson ot rao = peredtr de te: He vertcado ol ton de abso y Fete e [oyleys Tica. Fax 0800 = TF 00 eee ‘GE equipo esta ibera por personal de operaciones? {UES necesari uso de heramintas at chispa? {LE neceseri a presencia del operador de rea? {Se manpulransustarcias pelgrosas? GE! personal ejecutante es competerie? Indique peo. “Wore elbiogueoy tiquetado? ‘rea fire de materiales pbgrasos Exislen iesgos por areas oeteanas? Cuenta con procedimintos arobados? Tena No le, Hrsg dade Fate rar inp aby Spa ae Sleealgmn nolnd pl aig eatin ran pe ie F Of Oro Negro ‘Cédigo: ON-PRSMA-004-FO2 UB ecuipo ha sido desenergizado? {Se realzb el boqueo y etiquetas dal equipo? 182 realiz prueba de aranque del equip? Sino se reals el dpa de enegia inicar ol motivo: Sema 2 {leq so alate? on we Oro} PERMISO DE TRABAJO PTN& 02369 [pevtston ne: 001 ‘A SOLICITUD DE APERTURA aii ara Nombee de Soctante empresa; OAL $e veo) asc de eeria resus” GE] ——vertedetoaquenyevqueaco? ‘are SB ijachise caste seranct? TEL Pomoeemrgenes popes fea Tie n§ fe Equipo a ser intervenido: B| se han ventfcedo as fuentes detensién | ]_—Cuanta con procediientos aprobados? aa “Toa de Taboo Pexmia de Tato Espacticn porto o Tee oes 2elperoral pean ascompeteia? i me Ng-Trabao en Fria TW Trabao en Galerie TH Trabojos en Aves tae a 1 Trabajo Eictico I Trabeo oe Excavacién Measnnaieis conbusitee iterate CONDICIONES DE SSA a ER Blicmcycmamsiniacanee 5 [Unie [4] ras) 1 Requisitos Generales: ‘31 WA] 8.2 Equipo de proteccién catectva | € Se verticaronlasherramientasy equipos? oe [ {latarea cuenta con andlisis de riesgo? DBT Mampaca o | :Se vorficd la ausoncia de energia residual? ea T dlaseqdpsyRerannis se wrawntan eines condcens? BEE |, Animes Eocaers [ffl ulnswotcocstioedenaecact Bl am | ‘Es necesaria la medion de aumdseras explsivas? ag Garandas a Pisizeconaleieosane es competent? Toren 1 {€personalna so insruld cn lan aloesesgoedetabejo? EYED. | Extractor de Are ER Sma {Bite poenil generac de hispa? () Sareastemics = Euchradeanianceenbun ean Canada Gis Peoastneage (Esneczsatala previa dlsipevserde6SiAenclées? «OL ']entbaco a Esuiowocomssepreat WBS Giayepeatr noon aa Se gonorarén resis pligrosos produto de la acted? BB] rroties Se haconszeagola veces delveno? — perder de ricer on avai? au | ,etpasona se oneura tea ymensent acto parareatzarla tea? (AYE | Cros a Escalas on buon ato a Cates Eng crticadoe ag paeetoes ‘de proteccién personal | Area de trabajo (piso) 100% cubienta? a Elomentos de izaje cortficados (griletes, cadenas,eic) ij] sascn de seguridad Bi Miecara ena te Betas pare Agua /Cuerta con batendas de oroteccién? a ‘Canasta para personas en buen estado? an ‘Galas de seguridad Eaupo de respracién autonomo Ti Popa para agua Linea de vida enclada a estructura resitente Gia cuonia con tabla de carga? aa ates aniparas I Equipo oo respracn astao I frnts ant csisas Ute de db ne de via a Concise ce par teres? Ga 198 de cuero I Protector Facial i Cintrén de evscion 1! perso jacutanie es compstents? a El iaja es ruinaro? GG ‘uartes dnl necpteno Ti Peter Auctivo Over decatabe = i curs dlécticos as de seg TB scare pare solar La excavacn sierrt lo 120 ms? a Sofa velco os pros eat eas? a cusrestrmicos Bi bots slécticas I Chaleco para sedadr era con vies de acceso y sada a Ose de xenectn apa ae a ons: Es neces aaa cain cecana? po ce sue nao rte? ao IEA Presa on aoe Exneceswe pntaerentoeaecavacén? Oiemacon pocedmirtsepcbados? ua FRR ae Zz Elpenonelepouanieesconpeenie? inate 1 Bi Senatzacion Hl I vias Coradas conta incendios D_AUTORIZACION a emarcacion a wba PA BB txtetor Fen: \3— OL — SZroe KAS I uninecin 1 “usos Toe: ‘CONDICIONES OPERATIVAS equipo es fbersdo por personal de operaciones? ‘Es necesatio el uso de herramientas an chispa?

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