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Luxación de los tendones peroneos

J.-F. Kouvalchouk, E. Hassan

El retináculo superior es una estructura fibrosa que se inserta en el borde posterior del
maléolo peroneo mediante una cresta cartilaginosa y en la cara lateral del calcáneo. Es el
elemento esencial de estabilización de los tendones de los músculos peroneos laterales en
la corredera retromaleolar donde, al pasar de la pierna al pie, describen un ángulo de
120° abierto hacia delante. Lo más frecuente es que su luxación se produzca debido a
una contracción refleja que los rompe o desinserta. Si la lesión se ve en los momentos
inmediatamente posteriores al traumatismo, el tratamiento puede ser ortopédico,
mediante una inmovilización de 6 semanas sin apoyo (aunque este tratamiento
presenta un índice de fracaso de alrededor del 50%) o, mejor, mediante cirugía, con
sutura o reinserción del retináculo, según el tipo anatomopatológico. El paciente se
coloca en decúbito lateral y la intervención se lleva a cabo bajo hemostasia preventiva,
por una vía de acceso retromaleolar que evite los nervios sural y peroneo superficial. Las
recidivas producen inseguridad e inestabilidad y, sobre todo, lesiones tendinosas en
forma de fisuras. En este estadio sólo está indicado el tratamiento quirúrgico. La
colocación y la vía de acceso son idénticas. Lo más frecuente es que exista una amplia
bolsa de despegamiento que se extiende por la cara lateral del maléolo. Se han descrito
numerosas técnicas. La mejor y más simple consiste en hacer una incisión en la hoja
superficial de la bolsa y reinsertar su parte posterior en el borde posterior del maléolo,
reforzándolo a continuación con la parte anterior de la hoja, que se sutura solapada. Se
puede utilizar como complemento un colgajo perióstico de charnela posterior que se
voltea hacia atrás. También se han propuesto otros procedimientos: transferencia de
una bandeleta de tendón calcáneo, injerto libre del tendón del peroneo lateral corto o de
un isquiotibial, o un tope óseo, aunque parecen injustificados e incluso demasiado
iatrogénicos.
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Palabras Clave: Luxación de los tendones peroneos; Tendones peroneos;

Luxaciones tendinosas; Traumatismos del tobillo

Plan ■ Introducción
¶ Introducción 1 A pesar de que fue descrita hace mucho tiempo, la
¶ Reseña anatómica 2 luxación de los tendones de los peroneos casi nunca se
Tendones peroneos 2 diagnostica en la fase aguda. Aunque en dicha fase es
Corredera retromaleolar 2 posible plantear un diagnóstico ortopédico o quirúrgico,
Retináculo superior 2 no ocurre lo mismo en el estadio crónico. La recidiva de
Tendones peroneos accesorios 2 las luxaciones amenaza la integridad de los tendones y
la cirugía es la única solución posible para estabilizarlos
¶ Luxaciones recientes 3
y preservarlos. Se han propuesto muchas técnicas, pero
Actitud diagnóstica 3
parece que deberían preferirse los métodos simples de
Anatomía patológica 3
restauración anatómica de los elementos de estabi-
Tratamiento 4
lización.
¶ Luxaciones recidivantes 4 La primera descripción de la luxación de los tendones
Actitud diagnóstica 4 peroneos se debe a Monteggia, en 1803, quien la descri-
Anatomía patológica 5 bió en un bailarín de ballet. Desde entonces, numerosas
Tratamiento quirúrgico 5 publicaciones se han dedicado a esta afección, centrán-
¶ Conclusión 11 dose sobre todo en proponer técnicas quirúrgicas muy
diversas.

Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 1

E – 44-908 ¶ Luxación de los tendones peroneos
Se trata de una lesión inhabitual, ya que la mayoría
de los autores coinciden en que presenta una frecuencia
de alrededor del 0,5% de todos los traumatismos del
tobillo. El promedio de edad de los pacientes se sitúa
entre los 20 y los 25 años, con una mayoría de varones,
y parece existir una mayor frecuencia de afectación en
el lado derecho. Por lo general, el esquí es la actividad
responsable de más casos, aunque pueden estar implica-
dos todos los deportes, incluso los accidentes simples de
la vida cotidiana.
■ Reseña anatómica (Figs. 1, 2)
Resulta útil recordar brevemente la anatomía para
poder comprender mejor la anatomía patológica de las
lesiones y, consiguientemente, los diferentes métodos
terapéuticos propuestos, sobre todo en el caso de las
lesiones recidivantes.
Tendones peroneos
Los cuerpos musculares del peroneo lateral largo (o
peroneus longus) y del peroneo lateral corto (o peroneus
brevis) se unen con sus respectivos tendones por encima
y por detrás del maléolo lateral. Luego pasan por un
túnel osteofibroso cuyas paredes son, por delante, una
corredera ósea retromaleolar y, por atrás y lateralmente,
una formación fibrosa, el retináculo superior, que es el
elemento esencial de estabilización. El peroneo lateral
corto se encuentra aplicado contra el hueso por delante
del peroneo lateral largo. Por tanto, tienen una vaina
Figura 1. Anatomía. Vista sagital. 1. peroneo lateral corto; 2.
peroneo lateral largo; 3. retináculo; 4. nervio peroneo superficial.
Figura 2. Anatomía. Vista coronal. 1. astrágalo; 2. calcáneo; 3.
peroné; 4. corredera ósea; 5. arista cartilaginosa; 6. peroneo
lateral corto; 7. peroneo lateral largo; 8. retináculo.
2 Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
sinovial común. Después se reflejan a nivel del extremo
distal del maléolo, dibujando un ángulo abierto hacia
delante de 120° antes de situarse en la cara lateral del
calcáneo, pasando por fuera del fascículo peroneocalcá-
neo (o fascículo medio) del ligamento colateral lateral.
Los tendones tienen una vaina sinovial propia y están
separados por el tubérculo calcáneo. Están fijos por el
retináculo inferior, el peroneo lateral corto pasa por
encima del tubérculo, antes de insertarse en la base del
5° metatarsiano, y el peroneo lateral largo pasa debajo
antes de reflejarse de nuevo en la corredera cuboidea
para llegar a la planta del pie e insertarse en la base del
1er metatarsiano.
Estos músculos son eversores del pie, sobre todo el
peroneo lateral corto; debido al cambio de dirección que
sufren en el extremo del maléolo, si no tuviesen la
retención que les proporciona el retináculo superior, su
contracción podría provocar que se luxaran.
Corredera retromaleolar
Su anatomía debe conocerse, ya que presenta una
profundidad que varía según las personas. Ya en 1927,
Edwards describió los diferentes tipos: cóncava y bien
labrada en un 82% de los casos, plana en un 11% e
incluso convexa en un 7% de las personas. Más tarde,
en 1976, Eckert mostró que, en realidad, esta corredera
ósea es plana y que su forma depende sobre todo de
una arista cartilaginosa de 2-4 mm que se fija sólida-
mente al borde lateral y que determina su profundidad.
Aunque no se ha demostrado nunca ninguna relación
entre la frecuencia de las luxaciones tendinosas y la
forma de la corredera hay que conocer estos conceptos,
ya que son la base de las intervenciones de profundiza-
ción de la corredera ósea que algunos autores proponen
para el tratamiento de las luxaciones recidivantes.
Retináculo superior
Es el elemento fundamental de estabilización de estos
tendones. Se inserta en el borde posterior del maléolo
lateral hasta su extremo distal, a lo largo de unos 2 cm,
en continuidad con el periostio. Está fijo, de una forma
más o menos ajustada, sobre la arista cartilaginosa
descrita previamente, pasa por la cara superficial de los
tendones, que mantiene en su lugar, y se termina en la
cara lateral del calcáneo. Tiene una orientación infero-
posterior. Por encima de este fascículo principal, existe
una expansión superior, horizontal, que termina en el
tendón calcáneo [1].
La luxación de los tendones se produce por la rotura
o desinserción de este retináculo. A nivel del retináculo
inferior, las luxaciones son excepcionales (nosotros
tenemos una observación personal: el tendón del pero-
neo lateral largo estaba luxado por encima del tubérculo
calcáneo).
Tendones peroneos accesorios
Se trata de las diferentes formas del peroneo cuarto,
cuya frecuencia, con diversas apreciaciones, va de un
6,6% [2] a un 21,7% [3]. Aunque las inserciones superio-
res son constantes, sus inserciones distales son variables:
en el tendón del peroneo lateral largo, en el tendón del
peroneo lateral corto (peroneo corto accesorio), en el
tubérculo calcáneo o incluso en la base del 5° metatar-
siano (peroneo del quinto dedo). Con independencia
del tipo que sea, el peroneo cuarto acompaña a los
tendones peroneos bajo el retináculo superior, lo que
aumenta el volumen del contenido del túnel osteofi-
broso y predispone a la lesión del retináculo durante su
mecanismo lesional.
 Luxación de los tendones peroneos ¶ E – 44-908

Hay que añadir a estas variaciones anatómicas la

inserción demasiado baja de las fibras musculares en el
tendón terminal, con las mismas consecuencias.
En este punto hay que señalar que la sola presencia
de estas anomalías anatómicas puede ser el origen de
conflictos de espacio en la corredera retromaleolar [4].
Así, la extirpación de un peroneo cuarto es una
maniobra que hay que asociar obligatoriamente en el
tratamiento quirúrgico de la luxación tendinosa.

“ Puntos fundamentales
Los tendones de los peroneos describen, a nivel
del extremo distal del maléolo lateral, un ángulo
abierto hacia delante de 120°.
Están situados dentro de una corredera
retromaleolar de profundidad variable, pero con
Figura 3. Radiografía simple de un tipo III.
un borde lateral elevado por una arista
cartilaginosa.
Se mantienen en su situación mediante el
retináculo superior, que es una estructura fibrosa
que se extiende del maléolo lateral a la cara lateral
del calcáneo. La desinserción (o rotura) de este
retináculo es la responsable de la luxación.

■ Luxaciones recientes
Actitud diagnóstica
Hay que insistir en que las luxaciones recientes se
pasan por alto muy a menudo, confundiéndolas con un
esguince del tobillo, lo que impide que se lleve a cabo
un tratamiento en este estadio. Sin embargo, no se debe
dudar ni por la exploración física ni, si es necesario, por
las pruebas complementarias. Los elementos esenciales
son:
• el mecanismo lesional, a menos que haya una asocia-
ción con un esguince, no es un movimiento de
varización, sino casi siempre una contracción súbita y
refleja de los músculos peroneos, con el pie en dorsi- Figura 4. Anatomía patológica de las lesiones recientes.
flexión, que puede producirse perfectamente en una
bota de esquí o en un patín de hielo. A menudo, el
paciente nota una sensación de crujido retromaleolar.
Es menos frecuente que el responsable sea un trau- muestra perfectamente la lesión del retináculo y
matismo directo sobre la cara posterolateral del permite el estudio del ligamento colateral lateral. La
tobillo. Un mecanismo en varo responsable de un RM ofrecería la misma información, pero su uso en
esguince del tobillo (que se pone en tensión súbita este cuadro pocas veces está justificado.
por este mismo mecanismo) también puede producir
una lesión de los tendones peroneos. De hecho, la Anatomía patológica (Fig. 4)
clasificación propuesta por Trevino era: estadio IIIc1,
lesión tendinosa y estadio IIIc2, luxación. Pero aun- Eckert y Davis, en 1976, definieron tres tipos de
que esta clasificación es teóricamente adecuada en el lesiones del retináculo:
plano anatomopatológico, en la práctica, el diagnós- • tipo I: el retináculo se ha desinsertado del maléolo
tico es siempre difícil, en la medida en que las prue-
lateral, pero mantiene su continuidad con el perios-
bas que permiten la exploración de los tendones son
tio, creando así una bolsa de despegamiento análoga
muy imprecisas, debido al dolor y las reacciones de
a la lesión de Bankart del hombro (61%);
defensa del paciente, especialmente en los esguinces
graves; • tipo II: los dos, retináculo y arista cartilaginosa, se
• en las formas puras, la clínica es muy elocuente: han desinsertado juntos del borde óseo (33%);
tumefacción y equimosis son retromaleolares y no • tipo III: retináculo y artista cartilaginosa se llevan su
premaleolares, los puntos dolorosos tienen la misma inserción ósea maleolar, separando de este modo un
localización, la contracción contra resistencia de los fragmento óseo, perfectamente visible en las radio-
peroneos es dolorosa (pero pocas veces reproduce la grafías, que confirman absolutamente la luxación
luxación) y no hay movimientos anómalos; (16%) (Fig. 3).
• la radiología simple puede mostrar una escama ósea Oden añadió en 1985 un tipo IV: desgarro de la parte
cortical (Fig. 3). En todos los casos, la ecografía posterior del retináculo.

Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 3

E – 44-908 ¶ Luxación de los tendones peroneos
Tratamiento
Funcional
Su única indicación es el rechazo por parte del
paciente de otras propuestas terapéuticas, pues se acepta
que sus resultados son malos y que las recidivas son casi
inevitables. Es en un simple vendaje robusto colocado
alrededor del tobillo, que aprieta la corredera retroma-
leolar mediante un pequeño almohadillado.
Ortopédico
Consiste en la inmovilización con una bota bien
apretada, de yeso o de resina termomoldeable, colo-
cando aquí también un almohadillado en la corredera
retromaleolar. La bota se llevará durante 6 semanas sin
apoyo y con un tratamiento anticoagulante. La tasa de
recidivas que aparece en todas las series publicadas es
del orden de un 50%, hecho que habría que comunicar
al paciente antes de instaurar el tratamiento. Una vez
que se ha tomado esta precaución, se puede considerar
la indicación, especialmente en el paciente no deportista
o de cierta edad.
Quirúrgico
Es el tratamiento de elección para la mayoría de los
autores, sobre todo en el paciente deportista y si se
tienen en cuenta los resultados tan impredecibles que
ofrece el tratamiento ortopédico.
Colocación
Esta intervención se puede realizar en decúbito
supino, con un cojín debajo de la nalga, aunque, según
nuestra opinión, resulta mucho más fácil realizar la
cirugía en decúbito lateral, con el pie que se va a tratar
apoyado sobre una mesita auxiliar. De esta forma se
facilita mucho el acceso a la corredera retromaleolar.
Esta colocación deberá respetar todas las precauciones
indispensables a nivel de los miembros superiores para
evitar cualquier riesgo de compresión.
La anestesia es generalmente locorregional. Es indis-
pensable la hemostasia preventiva mediante torniquete
neumático en la raíz del miembro.
Vía de acceso
Debe ser retromaleolar, de concavidad anterior,
comenzando a 3-4 cm por encima del extremo distal del
maléolo lateral y se prolonga hacia abajo y hacia
adelante sobre un longitud equivalente. Es indispensable
seguir tres precauciones:
• la incisión ha de ser claramente retromaleolar para
que la cicatriz no produzca molestias posteriores, lo
que no sería el caso si se situase en la cara subcutánea
del maléolo, en especial en el esquiador o el patina-
dor sobre hielo;
• cualquier despegamiento cutáneo está prohibido para
evitar el riesgo de necrosis;
• hay que procurar no lesionar el nervio peroneo
superficial que se encuentra por delante, ni el nervio
sural que se encuentra hacia atrás. Siempre hay que
temer la aparición de un neuroma postoperatorio.
Exploración
Se debe precisar el tipo anatomopatológico de la
lesión: rotura del retináculo o desinserción según uno
de los tipos descritos por Eckert y Oden (cf supra). En
los tipos I, II y III, esta exploración solo puede llevarse
a cabo tras realizar la incisión sobre el retináculo.
Siempre hay que buscar la presencia de músculos
peroneos accesorios para extirparlos, ya que es el único
4 Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
medio por el que se puede conseguir un retináculo
suficientemente ajustado que evitará cualquier riesgo de
recidiva. También hay que comprobar los tendones
peroneos, aunque pocas veces se lesionan durante una
primera luxación.
Técnica quirúrgica
Debe ser lo más simple posible. En el caso de una
desinserción de tipo I, el retináculo se reinserta in situ
mediante túneles transóseos o anclajes óseos. En los
tipos II y III, el retináculo, arrancado de su inserción
maleolar, con o sin una pastilla ósea, se fija en su lecho,
también con túneles transóseos o anclajes óseos. En el
tipo IV, simplemente se sutura.
El cierre de la piel debe realizarse mediante puntos
que no produzcan necrosis cutánea y sobre un drenaje
aspirativo.
Se coloca una inmovilización provisional con una
férula de yeso posterior o una bota de doble férula.
Postoperatorio
Al tercer día postoperatorio, se coloca una bota de
resina que se mantiene durante 6 semanas, período
necesario para la cicatrización del tejido conjuntivo. Es
indispensable un tratamiento anticoagulante durante
este tiempo. Se prohíbe el apoyo, ya que la marcha,
incluso bajo inmovilización, implica inevitablemente la
participación de los músculos peroneos, lo que podría
ser perjudicial para la correcta cicatrización del reti-
náculo. Una vez retirada la inmovilización, se permite el
apoyo y se inicia la rehabilitación. Ésta comienza con la
recuperación de las amplitudes de movilidad y continúa
con el fortalecimiento muscular, sin olvidar el trabajo
propioceptivo. La reanudación de las actividades depor-
tivas podría considerarse hacia el 3er mes postoperatorio.
Para todos los autores, los resultados suelen ser
excelentes, tanto en lo que se refiere a la ausencia de
recidivas como a los resultados funcionales.
“ Puntos fundamentales
La luxación reciente suele pasarse por alto y
confundirse con un esguince de tobillo.
Si se detecta de forma precoz, puede tratarse:
• de forma ortopédica, mediante inmovilización
con una bota durante 6 semanas, pero con un
riesgo de fracaso del 50%.
• mejor con cirugía, en el paciente joven y
deportista, mediante reinserción (o sutura) del
retináculo superior.
■ Luxaciones recidivantes
Actitud diagnóstica
No presenta ninguna dificultad. Los signos funciona-
les que describe el paciente son evidentes: durante los
episodios de luxación se producen chasquidos, resaltes,
sensación de inestabilidad, dolor y deformidad retroma-
leolar. Incluso algunas veces la luxación es perfecta-
mente visible. La exploración física confirma claramente
el diagnóstico, incluso aunque la luxación no sea
permanente: dolor local a la palpación, exacerbado por
la contracción contra resistencia que puede reproducir la
luxación. Ésta puede facilitarse mediante la presión de

Figura 5. Estadios de fisura tendinosa según Sobel.
los tendones en la corredera de detrás hacia adelante.
Por otra parte, no existen movimientos anómalos a
nivel de la articulación del tobillo (cajón anterior o varo
forzado). En raras ocasiones son indispensables pruebas
complementarias. La ecografía dinámica puede ayudar a
demostrar la luxación (utilidad medicolegal). Además,
tiene el valor, al igual que la RM, de mostrar la bolsa de
despegamiento y de permitir el estudio de los tendones
buscando una fisura o incluso exponer un músculo
peroneo accesorio. La tomografía computarizada ya no
se indica.
Anatomía patológica
Con independencia del tipo de lesión inicial, en casi
todos los casos existe una cámara de movilidad en la
cara subcutánea del maléolo lateral que forma una
cavidad bien limitada y perfectamente recubierta de
sinovial. Se extiende después en sentido posterior por
detrás de la inserción calcánea del retináculo hasta la
cara lateral del maléolo. La cresta posterolateral de la
corredera es roma, sobre todo si se ha arrancado una
escama ósea o la arista cartilaginosa durante la luxación
inicial.
Es fundamental insistir en las posibles lesiones de los
tendones peroneos, que pueden ser consecuencia de
luxaciones recidivantes y cuya existencia hay que tener
en cuenta durante el tratamiento. Sobel ha mostrado
que las luxaciones repetidas de los tendones tienen
como consecuencia producir fisuras longitudinales que
afectan sobre todo al peroneo lateral corto, el más
amenazado debido a su situación contra el hueso y
comprimido por el peroneo lateral largo. Este autor ha
clasificado estas fisuras en cuatro estadios (Fig. 5):
• estadio I: aplanamiento simple;
• estadio II: fisura no transfixiante;
• estadio III: fisura transfixiante poco extensa;
• estadio IV: fisura extensa y luxación permanente de
una bandeleta a caballo sobre el borde óseo de la
corredera. Estas fisuras pueden ser múltiples.
Estas lesiones se acompañan a veces de derrame, lo
que constituye una verdadera tenosinovitis.
Hay que resaltar que la rotura tendinosa es excep-
cional.
Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Luxación de los tendones peroneos ¶ E – 44-908
“ Puntos fundamentales
Las luxaciones recidivantes son responsables:
• de problemas funcionales a veces graves:
inseguridad, sensación de inestabilidad, dolor.
Pueden acabar por impedir toda actividad física;
• sobre todo de afecciones tendinosas. La
repetición de las luxaciones puede causar lesiones,
en especial del peroneo lateral corto, que pueden
ir desde un simple aplanamiento a la formación de
fisuras más o menos completas, a veces múltiples,
con luxación permanente de una bandeleta.
Tratamiento quirúrgico
Excepto la abstención de cualquier tratamiento que
pudiera concebirse en caso de una luxación perma-
nente, la única solución es la cirugía.
Colocación y vía de acceso
Son las mismas que las indicadas para el tratamiento
quirúrgico de una lesión reciente (cf supra). Recordare-
mos solo los puntos esenciales: anestesia general o
locorregional, colocación en decúbito lateral verdadero,
que nos parece preferible al decúbito lateral oblicuo, con
el pie apoyado en una mesita auxiliar, lo que propor-
ciona más comodidad durante la cirugía; vía de acceso
retromaleolar, arciforme, curvada suavemente hacia
adelante a nivel del extremo distal del maléolo, empe-
zando algunos centímetros por encima de éste y
siguiendo hasta el tubérculo calcáneo de los peroneos.
Debe ser lo bastante larga para no traumatizar la piel;
cualquier despegamiento cutáneo debe prohibirse, por el
riesgo de una necrosis cutánea postoperatoria. Deben
evitarse cuidadosamente el nervio sural por detrás y el
peroneo superficial por delante.
Exploración
La hoja superficial de la bolsa de despegamiento
(formada por el retináculo y el periostio) se incide a
unos 5 mm por detrás del maléolo. Entonces se puede
explorar:
• la propia bolsa de despegamiento. La cara subcutánea
del maléolo lateral representa su fondo, recubierta de
un tejido sinovializado. Se extiende más o menos
hacia adelante:
• la corredera retromaleolar. Hay que examinar el borde
lateral, romo, ebúrneo o ausente si se ha arrancado
un fragmento óseo. En ocasiones (en caso de luxación
permanente) se ha rellenado de tejido fibroso, que
habrá que extirpar;
• los tendones peroneos. Si existe una fisura, más
frecuente en el peroneo lateral corto, debe analizarse.
Si se encuentra una bandeleta fina, habrá que extir-
parla. Si el tendón está dividido en dos bandeletas
anchas, deben suturarse entre sí con una sutura fina
de reabsorción lenta (Figs. 6, 7). Si las bandeletas son
múltiples, se extirpan las más finas y se suturan las
más anchas;
• la presencia de un cuarto peroneo puede prestarse a
discusión. Para la mayoría de los autores, la escisión
es obligatoria. Para otros, se puede utilizar este
tendón accesorio en una técnica de reparación del
retináculo (cf. infra).
5
E – 44-908 ¶ Luxación de los tendones peroneos

Figura 6. Vista quirúrgica.

Fisura del peroneo lateral
corto y luxación de una ban-
deleta.

Figura 8. Principio de la reinserción del retináculo.

Figura 9. Vista quirúrgica:

tendones luxados dentro del
bolsillo de despegamiento.

Figura 7. Vista quirúrgica.

Fisura del peroneo lateral
corto. Sutura.

Figura 10. Vista quirúrgica:

tendones reducidos, se ex-
pone la bolsa de despega-
miento.

Técnicas de estabilización de los tendones

peroneos
Se han descrito muchas técnicas quirúrgicas. Se
expondrán sucesivamente, sabiendo que algunas de ellas
se pueden asociar entre sí. Se propondrán algunos
comentarios y críticas para cada una de estas técnicas.
Para un mayor simplificación, estas técnicas se pue-
den reagrupar del siguiente modo.

Reconstrucción anatómica del retináculo

Utilizada por numerosos autores con algunas varia-
ciones, según nuestra opinión es el método de elección
Figura 11. Vista quirúrgica:
en la medida en que permite restablecer la anatomía
legrado de la cara lateral del
normal sin utilizar artificios técnicos, ya sean tendinosos maléolo.
u óseos. Nuestra técnica personal difiere poco de las
publicadas por Hui, Das De, Balasubramaniam [5] y, más
recientemente, por Burns, Tansey, Sproule y Burton [6].
El principio consiste en retensar y reinsertar el reti-
náculo en el borde lateral de la corredera retromaleolar
y reforzar su zona de reinserción doblando hacia atrás
la parte distendida para suturarla sobre el retináculo que
se ha reinsertado (Fig. 8).
Técnica: se realiza una incisión sobre la bolsa de
despegamiento a unos 5 mm por detrás del borde
posterior del maléolo, los tendones aparecen luxados
(Fig. 9). Tras su reducción, se expone la bolsa de despe-
gamiento (Fig. 10). La parte seudosinovializada de la
zona posterior de la cara lateral del maléolo se extirpa
para poder reavivar la superficie ósea (Fig. 11). Se
perforan tres túneles transóseos con un punzón
pequeño (Fig. 12) o con una broca de 1,5 mm, separa- de la punta del maléolo. La parte distal de la bolsa de
dos unos 10-15 mm entre la superficie maleolar y la despegamiento se sujeta con hilos de sutura de reabsor-
parte lateral de la corredera, situando el último a nivel ción lenta, que se pasan a través de los túneles (Fig. 13)

6 Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología


Figura 12. Vista quirúrgica:
perforación de los túneles
transóseos.
Figura 13. Vista quirúrgica:
las suturas de reinserción se
pasan por los túneles.
Figura 14. Vista quirúrgica:
se anudan las suturas de rein-
serción.
y se anudan sobre la superficie ósea (Fig. 14). En la
actualidad, es mejor y más simple utilizar anclajes óseos,
que se fijan justo mediales al borde lateral de la corre-
dera (Fig. 15). La hoja superficial de la cámara de
despegamiento se rebate y se sutura solapada por
encima de la zona de reinserción (Fig. 16). Por otro
lado, se adhiere a la cara lateral cruenta del maléolo,
obturando así por completo la bolsa de despegamiento.
Hay que resaltar que Méary y Tomeno propusieron
perforar los túneles horizontalmente de detrás hacia
adelante, a través del maléolo lateral. El cierre cutáneo
ha de ser muy cuidadoso, sobre un drenaje aspirativo y
evitando cualquier punto que pueda producir necrosis.
Se coloca una inmovilización provisional, que se reem-
plazará, cuando se retiren los drenajes espirativos, por
una bota de yeso o resina termomoldeable que ha de
Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Luxación de los tendones peroneos ¶ E – 44-908
Figura 15. Vista quirúrgica:
reinserción mediante anclajes
óseos.
Figura 16. Vista quirúrgica:
sutura solapada.
llevarse durante 6 semanas, de las cuales al menos las
3 primeras serán sin apoyo. La rehabilitación se debe
iniciar a continuación: amplitudes articulares, refuerzo
muscular y trabajo propioceptivo. La vuelta a las activi-
dades deportivas no se permite antes del 3er mes.
Es una técnica simple, no iatrogénica, de resultados
muy fiables según todas las series. Por ejemplo, de
21 pacientes operados, en 18 se obtuvieron excelentes
resultados y en 3, moderados, debido a problemas
relacionados con la cicatriz, con un seguimiento medio
de 9,3 años [5]; en otra serie, se lograron 6 excelentes
resultados de 6 pacientes operados con un seguimiento
medio de 23 meses [6].
Sin embargo, hay que hacer una observación en
relación con la calidad del tejido que se reinserta. Si éste
parece demasiado frágil, puede añadirse fácilmente un
refuerzo con un colgajo perióstico.
Refuerzo del retináculo
Se han propuesto procedimientos muy variados
utilizando las partes blandas vecinas, transferencias
tendinosas y materiales sintéticos.
Estructuras vecinas.
Colgajo perióstico. Lannelongue, ya en 1890, expuso
este principio. Su técnica consiste en extraer un colgajo
de periostio de la cara lateral del maléolo, de charnela
posterior y voltearlo hacia atrás para suturarlo en la
parte posterior del retináculo, al que previamente se le
habrá hecho una incisión vertical, de forma que se
consiga una tensión suficiente.
Tan, Lin, Okereke y Pharm han publicado dos
series [7-8] con una técnica diferente: diseñan el colgajo
partiendo de la parte posterior del maléolo. Lo disecan
de detrás hacia adelante, manteniendo una charnela
anterior. Las dimensiones del colgajo son 3 cm de alto
7
E – 44-908 ¶ Luxación de los tendones peroneos
Figura 17. Colgajo perióstico según Kulshrestha et al.
Figura 18. Plastia mediante injerto libre del peroneo lateral
corto según Stein.
por 1 cm de ancho. La parte posterior del colgajo se
sutura al borde anterior de la incisión del retináculo. En
algunos casos, asocian una profundización de la corre-
dera al colgajo perióstico. Sus resultados son «alentado-
res», aunque señalan el corto seguimiento (menos de
1 año). Ellos mismos critican su técnica debido al riesgo
de adherencias de los tendones con la cara visceral del
colgajo.
Más lógico, según nuestra opinión, es el procedi-
miento de Kulshreshtha, Kadri y Rajan [9] ,quienes
retoman la técnica de Lannelongue, disecando el colgajo
de delante atrás, manteniendo una charnela posterior y
lo voltean hacia atrás (Fig. 17).
Plastia con el cuarto peroneo. En un paciente, Kulshres-
htha, Kadri y Rajan [9] aprovecharon la presencia de un
cuarto peroneo para completar la plastia de colgajo
perióstico. El músculo accesorio, que parte del cuerpo
del peroneo lateral corto, terminaba en el tubérculo
calcáneo de los peroneos. Tras desinsertarlo y liberarlo,
se pasa en bucle alrededor de los peroneos, por debajo
del colgajo perióstico y se sutura por detrás. El resultado
es muy bueno, con un seguimiento de 3,5 años.
El uso de un peroneo cuarto ya había sido propuesto
por Mick y Lynch en 1987 pero de forma aislada.
Plastia con un injerto libre obtenido del peroneo lateral
corto. Esta técnica (Fig. 18) propuesta por Stein y Nas-
hville en 1987 solo será citada a título informativo.
Consiste, tras realizar una incisión en el retináculo y
explorar los tendones, en dividir longitudinalmente por
la mitad el peroneo lateral corto después de su unión
8 Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Figura 19. Plastia con una bandeleta de tendón calcáneo
según Jones.
musculotendinosa hasta su inserción en el 5° metatar-
siano, de forma que se aísla un injerto libre. Este injerto
se pasa a continuación alrededor de los tendones
peroneos y a través de dos túneles transversos maleola-
res para formar un bucle. Nos parece totalmente censu-
rable lesionar así el peroneo lateral corto.
Plastia con tendón calcáneo. Esta técnica fue propuesta
por Jones en 1932. El principio consiste en reforzar el
retináculo con una bandeleta del tendón calcáneo. Se
separa el labio posterior de la incisión cutánea (hay que
tener cuidado con el nervio sural), de forma que se
pueda acceder al borde lateral del tendón. Se extrae una
bandeleta de 6 por 0,5 cm manteniendo su inserción
calcánea. Se perfora un túnel horizontal a 1 cm de la
punta del maléolo. La bandeleta tendinosa se pasa
lateral a los tendones peroneos y después se introduce
en el túnel para salir por delante del maléolo. A conti-
nuación se sutura a las partes blandas vecinas, con el
pie en dorsiflexión para evitar correr el riesgo de una
disminución de amplitud de su movilidad (Fig. 19).
En nuestra opinión, esta técnica debe rechazarse:
obliga a un despegamiento cutáneo, lesiona el tendón
calcáneo y complica inútilmente una maniobra quirúr-
gica que no debería ser iatrogénica.
Partes blandas distantes. Hopton, Jeys y Harris [10], a
propósito de un caso, proponen un procedimiento que
utiliza uno de los tendones de la pata de ganso (grácil
o semitendinoso). El paciente se coloca en decúbito
supino, con un cojín bajo la nalga del lado que se va a
operar. Se accede a uno de los tendones de la pata de
ganso a través de una incisión de unos 4 cm en el borde
medial de la tibia, donde los tendones son palpables, se
extrae una tira de una longitud de unos 14 cm y se
tubulizan sus extremos. El acceso al tobillo es el habi-
tual. Se perfora un túnel ciego en el calcáneo de 5 mm
de diámetro y una profundidad de 18 mm, y el injerto
tendinoso se fija en dicho túnel con un tornillo de
interferencia. Se perfora a continuación un túnel de
4 mm de diámetro a través del maléolo. El injerto, tras
pasarse lateral a los tendones peroneos, se introduce en
el túnel maleolar, y a su salida se voltea hacia atrás y se
sutura sobre sí mismo con hilo no reabsorbible.
Al igual que en el caso de la bandeleta de tendón
calcáneo, creemos que esta técnica debe rechazarse, ya
que nos parece complicada, inútil y no está justificado
utilizar un tendón de la pata de ganso para reconstruir
un retináculo contentivo.
Materiales sintéticos. Jennings y Sefton [11] parten
del principio de que todas la intervenciones propuestas
alteran la anatomía regional normal y prefieren utilizar
una bandeleta de poliéster para estabilizar los tendones
(Fig. 20). Se realizan dos túneles paralelos de 35 mm en
la cortical del maléolo, perpendiculares a su eje mayor.

Figura 20. Plastia con una bandeleta de poliéster según
Jennings.
Se practica un tercer túnel del mismo diámetro en la
cortical lateral del calcáneo por detrás de la articulación
subastragalina y que salga por su cara superior. La vaina
tendinosa se fija (mediante sutura o anclajes óseos) en
el borde posterior del maléolo, sin tocar la corredera. La
bandeleta de poliéster se pasa a través del túnel calcáneo
y los dos extremos por cada uno de los túneles maleo-
lares. Los extremos se suturan entre sí con nudos planos
para mantener la tensión. La inmovilización postopera-
toria es de 6 semanas, las dos primeras sin apoyo (los
autores piensan que este período podría acortarse y sería
posible comenzar la rehabilitación antes). Según ellos, la
bandeleta sintética se engloba en el tejido cicatrizal. Es
biocompatible y se tolera bien, ya que es extraarticular.
Han descrito cinco resultados excelentes en los cinco
casos operados.
Transferencia de tendones peroneos
El principio de esta técnica propuesta por Platzgum-
mer en 1967 consiste en la transferencia de los tendones
peroneos por debajo del ligamento peroneocalcáneo
(fascículo medio del ligamento colateral lateral) que,
reemplazando el retináculo, se convierte en el elemento
estabilizador de los tendones. Esta técnica ha sido
modificada un poco por Pöll y Duijfjes [12], de los que
recibe el nombre. Recientemente, Ferroundji, Spaas y
Martens [13] han comunicado una serie de 19 pacientes.
La vía de acceso, la incisión del retináculo y la fase de
exploración son siempre iguales. Se identifica y se diseca
el ligamento peroneocalcáneo, que se desinserta del
calcáneo con un bloque óseo y, a este nivel, se perfora
el emplazamiento del tornillo que se utilizará para la
fijación. Los tendones peroneos se pasan por debajo del
ligamento fijando su bloque óseo en su lecho con un
tornillo de esponjosa. A continuación, se reinserta el
retináculo sobre el maléolo. La inmovilización postope-
ratoria es de 5 semanas, de las que las dos primeras son
sin apoyo.
De 19 pacientes operados, se revisaron 15 y a 4 se les
evaluó mediante un cuestionario. Se obtuvieron
17 resultados excelentes y 2 fracasos con reproducción
de la luxación. No obstante, hay que precisar que el
seguimiento es demasiado corto, de 4,4 meses de media.
En nuestra opinión, esta técnica aún no ha encontrado
su lugar en la medida en que modifica seriamente la
anatomía regional.
Profundización de la corredera retromaleolar
En esta técnica, el principio es totalmente diferente,
ya que en lugar de rehacer o reforzar los elementos
estabilizadores, el objetivo es aumentar la profundidad
Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Luxación de los tendones peroneos ¶ E – 44-908
Figura 21. Profundización de la corredera retromaleolar según
Thompson.
de la estructura receptora. Hay que saber que esta
profundización de la corredera retromaleolar puede
asociarse a las técnicas de reparación o refuerzo del
retináculo.
Pueden utilizarse muchas técnicas de profundización
(las primeras fases de la intervención son siempre
idénticas):
• la profundización pura y simple de la corredera con
la legra o con la pinza-gubia, que deja en contacto los
tendones y el hueso esponjoso sobre una superficie
cruenta, lo que motiva las modificaciones que apor-
tan otros autores;
• la obtención de un colgajo osteoperióstico de la
corredera con la ayuda de un osteotomo, técnica
propuesta por Thompson, y citada e ilustrada por
Mann [14] (Fig. 21). El primer trazado es vertical, en el
borde lateral de la corredera, realizando a continua-
ción dos trayectos horizontales de la anchura de la
corredera a partir de los límites superior e inferior del
primer trazado. A continuación, se despega el colgajo
que se ha creado así, dejando una charnela postero-
medial. El hueso esponjoso subyacente se excava a
demanda y a continuación se coloca e impacta el
colgajo. Los tendones tomarán su lugar en esta
neocorredera. No se han comunicado recidivas en
16 intervenciones de este tipo recopiladas en las
publicaciones por Clanton y Schon en 1992;
• Schawen y Anderson [15] han desarrollado un método
que preserva completamente el revestimiento de la
corredera (Fig. 22). Se accede al extremo distal del
maléolo procurando no dañar el ligamento fibrocal-
cáneo. Con un punzón, se marca un punto de
entrada y se perfora un túnel vertical que lleva a la
cortical posterior con la ayuda de los escariadores que
se utilizan para las plastias de ligamentos y que se
dirigen sobre una guía. De este modo, la cortical
posterior se adelgaza y puede perforarse con cuidado
con la ayuda de un impactador del tamaño adecuado.
Es obligatorio que la parte más distal del maléolo sea
suavizada para no arriesgarse a crear una cresta que
provocaría un conflicto de espacio con los tendones
durante su cambio de dirección. A continuación, se
reinserta el retináculo con una tensión adecuada en el
borde lateral del maléolo por túneles transóseos o
anclajes óseos. Los resultados son muy buenos en los
20 pacientes que se han tratado de este modo.
Aunque la anatomía normal de la corredera es muy
variable, su profundización podría estar indicada,
especialmente si es plana y con más razón si es convexa.
En estos casos deben elegirse las técnicas del colgajo o
la del túnel.
9
E – 44-908 ¶ Luxación de los tendones peroneos
Figura 22. Profundización de la corredera retromaleolar según
Shawen.
Figura 23. Tope óseo según Kelly.
Topes óseos
En lugar de aumentar la profundidad de la corredera
como se ha descrito previamente, aquí el principio
consiste en elevar su borde lateral para crear un ob-
stáculo a los tendones movilizando una parte de la
cortical del maléolo.
Ya en 1920, Kelly ideó una osteotomía frontal que
separa la cortical externa del resto de la punta del
maléolo, manteniendo una charnela de periostio supe-
rior. Este fragmento se pivota hacia atrás, de forma que
la punta del maléolo sustituya al retináculo. La osteo-
síntesis se realiza con un tornillo (Fig. 23).
De Vries, en 1959, diseñó su tope de una forma
diferente: realizó una osteotomía de la cortical en forma
de un rectángulo horizontal de 2 cm por 1 cm justo por
encima del extremo distal del maléolo, y trasladó dicho
fragmento 5 mm hacia atrás, fijándolo con un tornillo
(Fig. 24).
Micheli, en 1989, propuso un tope de diseño vertical,
en el eje de la diáfisis peronea, a partir del extremo
distal del maléolo. El fragmento distal se desliza hacia
abajo, y se fija luego con un tornillo (Fig. 25). Hay que
tener en cuenta que en este caso el tope no se encuen-
tra a nivel del retináculo, sino muy por debajo de él.
Todas estas técnicas nos parecen totalmente rechaza-
bles, por varias razones:
• en ningún caso restablecen una anatomía regional
normal;
10
Figura 24. Tope óseo según De Vries.
Figura 25. Tope óseo según Micheli.
• conllevan el riesgo de provocar un conflicto entre los
tendones y las prominencias del tope óseo, que puede
causar dolor e incluso tendinopatías;
• debilitan el maléolo lateral;
• el tornillo por sí mismo puede ser agresivo para el
juego lateral del astrágalo.
Técnicas endoscópicas recientes
Desde hace poco tiempo, algunos trabajos consideran
la posibilidad de tratar las luxaciones recidivantes
“ Puntos fundamentales
Las luxaciones recidivantes solo pueden tratarse
quirúrgicamente.
El método más simple y más anatómico es el
retensado y reinserción del retináculo en el borde
lateral de la corredera retromaleolar mediante
túneles transóseos o anclajes óseos, reforzando la
zona de reinserción con la hoja superficial de la
bolsa de despegamiento.
Se puede completar la reinserción con un colgajo
perióstico volteado hacia atrás.
La profundización de la corredera tiene muy pocas
indicaciones.
Los otros métodos (plastias de tendón calcáneo,
de peroneo lateral corto o de isquiotibiales, uso de
material sintético, transferencia de tendones
peroneos, topes óseos) no son aconsejables.
Muy recientemente se han propuesto técnicas
endoscópicas, que aún han de ser validadas.
Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

mediante endoscopia [16-18]. El paciente se coloca en
decúbito lateral, utilizando hemostasia preventiva para
la intervención. Se emplea una óptica de 4,5. Son
necesarios dos puntos de introducción: uno a nivel del
extremo distal del maléolo y otro 2-3 cm por encima.
Tras dilatar el espacio mediante la infusión líquida, se
introduce el endoscopio de abajo hacia arriba a través
de incisiones cutáneas de algunos milímetros. Se explo-
ran los tendones y la bolsa de despegamiento. Se aviva
la cara lateral del maléolo con una legra o un sino-
viotomo. A continuación:
• Lui [16] hace una incisión en el retináculo de mayor
tamaño que las incisiones cutáneas. Se perforan tres
orificios sobre la cresta lateral, separados 1 cm entre
sí y se colocan los anclajes óseos. Se introducen las
suturas de dentro hacia afuera, cargando el retináculo
y aplicándolo sobre la cresta maleolar. Los nudos se
hunden bajo las incisiones cutáneas. La inmoviliza-
ción postoperatoria es de 3 semanas con una bota de
yeso. Se han obtenido dos resultados excelentes con
un seguimiento de 18 y 21 meses;
• Guillo [16] no lleva a cabo ninguna maniobra sobre el
retináculo, pero profundiza la corredera retromaleolar.
La inmovilización postoperatoria es de 6 semanas [18].
Se han obtenido tres resultados excelentes con un
seguimiento de 6 meses.
Según los propios autores, aunque estos primeros
resultados parecen alentadores, aún hay que esperar
para poder validar verdaderamente estas técnicas endos-
cópicas (un mayor número de casos y un seguimiento
mayor). También se les podría reprochar a estos proce-
dimientos que no permiten recurrir a técnicas de
refuerzo si fuera necesario, aunque siempre se puede
pasar a la cirugía convencional si la reparación endos-
cópica no fuera suficiente.
Caso especial: varo calcáneo. Osteotomía
calcánea valguizante
En condiciones normales, el antepié presenta un
valgo de 6° con relación al eje vertical. Una desviación
en varo, producida fundamentalmente debido a un pie
cavo equino varo, somete a los tendones peroneos a
tensiones excesivas y puede ser un factor favorecedor de
las luxaciones tendinosas. Esta anomalía anatómica se
puede medir mediante podometría.
Cuando existe una alteración del eje, en el caso de
luxaciones recidivantes, es ilusorio querer tratarlas
mediante una simple reparación del retináculo, con
independencia de la técnica elegida. Si el defecto del eje
no se corrige, el fracaso será inevitable, con lo que las
recidivas ocurrirán irremediablemente. La única solución
es restablecer el eje normal del retropié. En efecto, se
puede considerar una artrodesis de la articulación
subastragalina en buena posición, pero con las conse-
cuencias funcionales conocidas. Es claramente preferible
realizar una osteotomía calcánea de valguización de
cierre lateral por resección cuneiforme (Fig. 26). Por una
vía de acceso lateral, se practica con la sierra un trazado
que parte del borde superior de la tuberosidad mayor
del calcáneo y que alcanza el borde inferior del hueso
por detrás de la articulación calcaneocuboidea, pero
respetando la cortical medial. Se realiza un segundo
trazado alrededor de 1 cm por debajo, que se une a la
cortical medial a nivel del anterior. El ángulo diedro
óseo así creado se despega progresivamente y se lleva a
cabo el cierre. La osteosíntesis se realiza con dos grapas.
Esta intervención se lleva a cabo por una vía de acceso
lateral, siendo siempre posible, en la misma interven-
ción quirúrgica, tratar la luxación de los peroneos
mediante las técnicas de reparación del retináculo tal y
como se ha descrito previamente.
Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Luxación de los tendones peroneos ¶ E – 44-908
Figura 26. Osteotomía calcánea de cierre lateral.
■ Conclusión
Se han propuesto numerosas técnicas. Muchas de
ellas nos parecen criticables en la medida en que
recurren a procedimientos que no reestablecen una
anatomía normal, ya sea porque tienen riesgo de ser
iatrogénicas o incluso porque utilizan estructuras
situadas a distancia.
En nuestra opinión, hay que dar prioridad a los
métodos más simples y que han demostrado su eficacia:
reconstrucción del retináculo mediante retensado y
reinserción en el maléolo lateral con una cobertura
solapada sobre la zona de reinserción, reforzado según
se precise con un colgajo perióstico. La profundización
de la corredera retromaleolar puede estar justificada,
prefiriendo entonces las técnicas que conservan total-
mente su revestimiento.
Las técnicas endoscópicas recientemente propuestas
parecen perfectamente realizables, pero aún necesitan
ser validadas con un mayor número de casos y un
seguimiento postoperatorio más prolongado.
.
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J.-F. Kouvalchouk, Chirurgien orthopédiste, ancien chef de service de l’hôpital Foch (jfkouvalchouk@orange.fr).
40, rue Worth, 92150 Suresnes, France.
E. Hassan, Chirurgien orthopédiste.
Institut de l’appareil locomoteur Nollet, 23, rue Brochant, 75017 Paris, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Kouvalchouk J.-F., Hassan E. Luxation des tendons
fibulaires. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie, 44-908, 2008.

Disponible en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Vídeos / Aspectos Información Informaciones Autoevaluación
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias

12 Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología