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AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS

Solicitada el: 17/09/2020 10:04:18 No. Solicitud: NO REPORTADO

Autorizada el: 26/09/2020 10:06:50 No. Autorización: (POS - 2500) P064 - 133765511
Impresa el: 26/09/2020 10:06:51 Código EPS: EPS037

Afiliado: CC.1065607671 SALAS CURIEL RICARDO ANDRES

Edad: 31 Fecha Nacimiento: 15/07/1989 Típo afiliado: COTIZANTE (A)
Dirección Afiliado: VEREDA ALISAL Departamento: BOYACA 15 Municipio: GUACAMAYAS 317
Teléfono afiliado: (8) - 3187848327 Teléfono celular afiliado: 3187848327 Correo electrónico: riansacu@outlook.com
I.P.S. Primaria : E.S.E. HOSPITAL ANDRES GIRARDOT GUICAN

Solicitado por : E.S.E. HOSPITAL SAN ANTONIO DE SOATA

Nit: 891800611 - 6 Código: 157530033201
Dirección: CARERA 7 # 6-31 Departamento: BOYACA 15 Municipio: SOATA 753
Teléfono: (8) - 7880193 - 7880205

Ordenado por: PACHECO GIRALDO JAIRO ALFONSO

Remitido a : MEDIAGNOSTICA TECMEDI TECNOLOGIA MEDICA DIAGNOSTICA S.A.S.
Nit: 800214230 - 9 Código: 150010043204
Dirección: CL 37 # 6 -28 Departamento: BOYACA 15 Municipio: TUNJA 001
Teléfono: (8) - 7408815

Ubicación del paciente: CONSULTA EXTERNA

Origen: ENFERMEDAD GENERAL
Dx: M751 SINDROME DEL MANGUITO ROTATORIO

* CODIGO CANT DESCRIPCION

883522 2 RESONANCIA MAGNETICA DE ARTICULACIONES DE MIEMBRO INFERIOR (ESPECIFICO) 883522

Afiliado cancela de C.Moderadora $3,400

Manejo integral segun guía: NO

POSTVENTA 3466507

Firma Afiliado ó Acudiente

Autorizador: JENNIFFER DEL PILAR PARDO ROJAS
Teléfono:
Cargo o Actividad: PROFESIONAL UNIVERSITARIO

Esta autorización es netamente administrativa y garantiza que el usuario tiene derecho al servicio solicitado.La pertinencia estará sujeta a la revisión de
Auditoria Médica.

Valido por 180 días a partir de la fecha de Autorización.

* * Referencia - Cuenta Medica: P064-165990186

Registro impreso por: JENNIFFER DEL PILAR PARDO ROJAS