FORMATO Petco ‘i-s0p-20, ENCUESTA DE SALUD Y SEGURIDAD ceed Bono villa 23-82-21, DOCUMENTOS st 1 Eine alain sintoma da COVID-18? 2. £Ha tenido COVID-192 /3. 2Alguien de su familia o persona cercana a usted a tenido sintomas 0 Jpadecido COVID-19? a. ca tenido contacto con alguna persona pos 5. zActualmente toma algin medicament? 6. 2Pedece de alguna enfermedad o dolenca? 7. -Oculté usted algdn empleo en el cual tuvo incidentes laborales? s.cHs estado desempleado mas de un afio? a. zarjumenta que relacioné todos sus empleos formalese informales? 10. 2Ha falsificado algun documento? /11. Ha estado detenido alguna vez? 12. iene antecedentes usiciles? Fa parlelpado en act icitos2 14, cra recibido beneficios econémicos producto de actividades lcitas? 15. ¢a recibido propuestas para participar de ilicitos en su trabajo? [16. {ka manejado o usado alguna clase de arma de fuego ilegal?_ 17. cTiene multaso infracciones de transto? | 28. gn Ta Gitimas horas ha consumido algiin po de Heor? 19, eAguna vez ha consumido sustancias psicoactivas? [observaciones adicionales: por COVID-197 Pee] = bell 4] Phebe |e ep b Declaro que toda la informacién ‘aqui resgistrada es veridica.