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Nombre Sexo
Edad Fecha de nacimiento
Fecha de aplicación Nombre del aplicador
CALIFICACION
SERIE Y
NÚMERO
A B C D E
DE
REACTIVO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
PUNT PARC:
DISCREP
PUNTAJE TOTAL
PERCENTIL
RANGO
DX
DISCREPANCIA
INTERPRETACION