CAMPAMENTO ESCUELA NRO. 304 Prof.

Salvador Mauad

FICHA DE ACAMPANTE

Nombres: ___________________ Apellidos: ____________________________

C.I.:________________________ Fecha de Nac.: ______________________

Dirección:__________________________ Ciudad:______________________

Departamento:________________ Localidad/paraje/: ____________________

Teléfono:______________ Celular de un adulto responsable: _______________

Mutualista: _________________ Emergencia Móvil:______________________

Certificado de Vacunación vigente hasta: ______________________________

¿Autoriza a su hijo/a a ser asistido por un médico?: Si No

De lo contrario:____________________________________

Indique operaciones sufridas: _______________________________________

Actividades contraindicadas? _____________________________________________________

¿Es asmático?: ______ ¿Presenta alergias?: ______ ¿Cómo se presenta?:

________________________________________________________________

¿Qué se la produce?____________________________________________________________

¿Está bajo tratamiento médico?:_______ Motivo?

_____________________________________________________________

¿Está recibiendo medicamentos?: ______ ¿Cuáles?: _____________________

Especifique dosis y horario: ________________________________________

¿Qué analgésico toma habitualmente? _______________________________

Nombre padre/madre/tutor ____________________ autorizo al Campamento

Escuela a tomar fotos del/la alumna___________

Si_______ No________ Firma:_________________ C.I._______________

Campamento Escuela “Prof. Salvador Mauad”

Ruta Interbalnearia Gral. Liber Seregni KM 50
Parque del Plata – Canelones
Uruguay
Se declara que el alumno/a no ha tenido contacto con ninguna persona con
Covid o síntomas de la enfermedad.

Firma: _____________________________ Contrafirma_______________________________

Campamento Escuela “Prof. Salvador Mauad”

Ruta Interbalnearia Gral. Liber Seregni KM 50
Parque del Plata – Canelones
Uruguay