() NABORS EPIDEMIOLOGICO A EMPLEADOSIVISITANTES En atencién a lo dispuesto en la Circular No. 017 de 2020, que determina los lineamientos minimos 2 implementar de promocién y prevencién para la preparacién, respuesta y atencién en los casos de enfermedad por COVID 19 (antes Coronavirus); y debido a fa contingencia derivada de la aparicién de 82808 en nuestro pais; el Ministerio de Salud y Proteccién, el Instituto Nacional de Salud, y el Ministerio de Trabajo, establecieron las medidas de prevencién y promocién, que deben implementar de manera obligatoria en los ambientes laborales y demas actividades econémicamente productivas, las administradoras de riesgos laborales, empleadores, contratantes, tabajadores independientes y contratistas del sector publico y privado, En cumplimiento de lo anterior, NABORS DRILLING INTERNATIONAL LTD BERMUDA, ha implementado medidas preventivas y sanitarias para mitigar la propagacién del virus a nivel focal, para lo ‘cual ha disefiado el siguiente cuestionario que deberé ser diigenciado en su integridad por sus empleados, asi como por sus visitantes, por tal motivo agradecemos suministrar la siguiente informacién de manera: clara, veraz y completa: NOMBRE DEL FON ULETH Go EMPLEADO ane \e2 | EDAD 38 CARGO BecoceywesTeas NACIONALIDAD | coLom@iana CONTACTO EN CASO NUMERO DE DEEMERGENCIA—_|J'O0 ALOAWA contacto | 3224667002 ‘COMPANIA wWaeoes Enumere los paises, ciudades o regiones en los que ha permanecido en los titimos 14 dias incluya su lugar de residencia: _PAISIREGION FECHA Hi WAL INVER 4. O3 [Make ]2022 a Aacias [ETA a 02] matey] wwe 3 VUILAWIGSOG.G (META, 3. Owe LoVe 4. 4. & 5. Si usted en los Ultimos 14 dias ha tenido alguno de los siguientes sintomas, por favor marcar con una X: Fiebre = 38" a Dolor de cabeza a Tos a Dolor de garganta a Dolor en el cuerpo. o ‘Secrecién nasal a Fatiga 0 Cansancio o Dificultad Respiratoria a Diarrea o Pérdida del olfato o Perdida del Gusto, a Conjuntivis o HSE-FO800-COL (5) ® Escaneado con CamScannerCUESTIONARIO i) NABORS EPIDEMIOLOGICO A EMPLEADOSIVISITANTES Ha tenido contacto con alguna persona que padezca o se sospeche infeccién por Coronavirus: si O No Usted sufre de alguna de estas condiciones de salud descritas a continuacién: Diabetes (azar alto) a Enfermedades Autoinmunes a (Enfermedades de las defensas) ‘Algan Tipo de Cancer a Enfermedades cardiovasculares en el |G Ultimo afio (infartos, vascuitis, accidentes vasculares), Enfermedades Pulmonares crénicas a Enfermedades Renales cronicas (Asma, EPOC, neumonias a repeticién) (Gnsuficiencia renal) Hipertension Arterial (Presion Alta) o Hospitalizaciones en el uiimomeso | ‘Si marco afirmativamente alguna de estas condiciones o presenta alguna otra condicién que amerite ser informada por favor especificar a continuacién Usted en este momento ha recibido vacunacién Covid 19 si @ No Oo Si marco afimmativamente diigenciar fa siguiente informacion NOMBRE DE VACUNA FECHA Jaassed 22 | €eenepo [2022 Usted en este momento ha recibido dosis de refuerzo en su esquema de vacunacién Covid 19. HSE-F0800-COL (5) Escaneado con CamScanner(i) NABORS EPIDEMIOLOGICO A EMPLEADOSI/VISITANTES NOMBRE DEL EMPLEADO FIRMA FECHA Fro urerth cota 6] Diceth Goozal-ez 3) rmbtel2022 La informacién aqui solicitada por parte NABORS DRILLING INTERNATIONAL LTD BERMUDA, ‘comprende unicamente el cumplimiento obligatorio de los lineamientos establecido en la citada circular, respecto a las medidas preventivas que se deben aplicar por parte de los empleadores en fos ambientes taborales, por lo que requiere que la informacién sea precisa, clara y veraz, responsabilidad que le asiste alos trabajadores de conformidad con fo dispuesto en la Circular 017 de 2020 que establecié de manera precisa en el numeral 3, las responsabilidades de los trabajadores, entre ellas la responsabilidad de cuidar Su Salud (autocuidado) y suministrar informacion, clara, veraz y completa de su estado de salud En virtud de lo anterior, y como titular de ta informacién, deciaro que Ia informacién suministrada y iigenciada en el presente cuestionario, que comprende las condiciones y mi estado de salud, es verdadera, precisa y exacta; y por lo tanto acepto la responsabilidad civil y penal que me asiste por la ‘omision 0 manifestacién errada sobre las condiciones y mi estado de salud, Por lo que ante la omisién de la_informacién 0 al probarse la inexactitud de la misma, la compafiia NABORS DRILLING INTERNATIONAL LTD BERMUDA podrd iniciar las acciones disciplinarias correspondientes. NABORS DRILLING INTERNATIONAL LTD BERMUDA, declara que la informacién aqui contenida es de cardcter personal, confidencial, privlegiada, y reservada exclusivamente empleado, y/o visitante la cual es Girigida a NABORS DRILLING INTERNATIONAL LTD BERMUDA, y que de esta manera puedan tomar las medidas preventivas y sanitarias para mitigar la propagacién del Coronavirus COVID-19 a nivel locel y al interior de la compariia, Informacién que sera aimacenada y tratada de manera segura, en cumplimiento la Politica de Proteccion de Datos Personales que tiene implementada la compattia; por lo tanto, toda la informacién concemiente al estado de salud es confidencial y no serdn divulgadas ni entregadas a ninguna ‘otra institucién o individuo sin su consentimiento expreso, excepto cuando la orden de entrega provenga de una autoridad judicial competente, o en los casos previstos en el articulo 10 de la Ley 1881 de 2012. En virtud de lo anterior, queda prohibida su divulgacién, reproduccién, copia o distribucién parcial o total a terceros con cualquier propésito sin la previa autorizacién escrta de su titular 0 de NABORS DRILLING INTERNATIONAL LTD BERMUDA, en calidad de responsable del tratamiento de datos personales, de conformidad can la Politica de Proteccién de Datos Personales, la cual podra ser consultada al interior de la compat HSE-F0800-COL (5) Escaneado con CamScanner