SCREENING - MOTRICIDAD OROFACIAL

Adaptação de Genaro KF, Berretin-Felix G. Avaliação Miofuncional Orofacial – Protocolo MBGR. Rev. CEFAC 2009; 11(2):237-255.
Traducido al español y adaptado por el Flgo. Felipe Inostroza Allende.

Nombre: _________________________________________________________________________________________
Edad: ______ años y ______ meses. Fecha evaluación: ____/____/____

Motivo e historia de la consulta:

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Informaciones adicionales (salud general, aspectos respiratorios, auditivos/vestibulares, escolares, hábitos orales,
alimentación, medicamentos, tratamientos):
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 ASPECTOS MORFOLÓGICOS
Rostro Tercio medio: ________ mm Altura: ________ mm Labio inferior: ________ mm
Tercio inferior: ________ mm Ancho: ________ mm Labio superior: ________ mm
Labios Aspecto: ____________________________________________________________________________
Lengua Aspecto: ___________________ Frenillo ________________________________________________
Paladar duro Profundidad: __________________ Velo palatino ______________________________________
Ancho: ______________________ Úvula ____________________________________________
Tonsilas palatinas Grado a derecha: [ 0 ] [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ] Grado a izquierda: [ 0 ] [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ]
Dientes Dentición: ____________________ Salud oral: dientes:________________ encía:_______________
Ausencia de elementos: [ ] no [ ] si: _____________________________________________________
Uso de aparato [ ] no [ ] si: _____________________________________________________
Uso de prótesis [ ] no [ ] si: _____________________________________________________
Oclusión EV: ______ mm EH: ______ mm Relación molar Der: _________ Izq: _________
Observaciones___________________________________________________________________________________
ASPECTOS SENSORIALES Y NEUROMUSCULARES
Posición habitual Labios: _______________________________ Lengua: _______________________________
Función Labio superior: _______________ Mejilla D: ___________________ Lengua: ____________________
muscular Labio inferior: _______________ Mejilla I: ___________________ Mentón: ____________________
Movilidad Labios: _______________________________ Lengua: ___________________________________
Mandíbula DIMA sin guía lingual: ______ mm Abertura de boca: ______ mm
DIMA con guía lingual: ______ mm Lateralidad Der: ______ mm Izq: ______ mm
Ruido en la ATM: [ ] ausente [ ] presente: _______________________________
Dolor a la [ ] masetero _______ [ ] ATM lateral _______ [ ] esternocleidomastoideo _______
palpación [ ] temporal anterior _______ [ ] ATM posterior _______ [ ] trapecio _______
Observaciones___________________________________________________________________________________
FUNCIONES OROFACIALES
Respiración Modo: [ ] nasal Tipo: [ ] medio inferior Penaf: _____ (izq) / _____ (der)
[ ] oronasal [ ] medio superior Vaso de agua: ____________ (t’)
Masticación Tipo: [ ] bilateral alternada [ ] unilateral preferencial _____
[ ] bilateral simultánea [ ] unilateral crónica _____
Contracciones musculares atípicas: [ ] ausente [ ] presente _________________________
Tiempo: X: _____ segundos Cierre labial: ______________ Eficiencia: _______________
Deglución [ ] adecuada [ ] atípica [ ] adaptada [ ] disfagia
Características: ______________________________________________________________________
Habla [ ] sin alteración [ ] con alteración ( ) fonética: _______________________________________
( ) fonológica:_____________________________________
Patrón articulatorio: __________________________________________________________________
Resonancia: _____________________________ Tipo de voz: _____________________________
Observaciones___________________________________________________________________________________

CONCLUSIÓN Y CONDUCTA: __________________________________________________________________________

FONOAUDIÓLOGO(A): _______________________________________________________________________________