La relacion médico-paciente a Marcelo E. Alvarez y Horacio A. Argente INTRODUCCION Larelacién médico-paciente (RMP) es ell eje central del desempeno profesional, no solo de los médicos sino de todos los profesionales de la salud. Deberia llamarse rela- cién médico-persona, ya que el término paciente involu- cra un prejuicio, podria incluso considerarse peyorativo y suele ser la base sobre la que se estructura la asimetria de la relacién. La RMP no es comunicacién médica, ni entrevista mé- dica, es mucho més que eso. Una de las acepciones de re- lacién es conexién y, mds precisamente los médicos, po- driamos lamarla compromiso. Este compromiso es profesional, através del juramento hipocritico, y humano a través del cardcter netamente social de la medicina ‘como ciencia, concepto muy declamado en los discursos, pero poco llevado a la practica. Por este cardcter social de la RMP, esta no es universal; hay tantas RMP como perso- nas, ya que son diferentes los contextos, las culturas, las creencias y los valores que le confieren individualidad a ese momento y Io hacen tinico. cw La relacién médico-paciente esté estructurada sobre el principio de la medicina como ciencia social, El fuerte desarrollo tecnolégico desde mediados del siglo pasado ha ido deteriorando esta relacién y dando lugar a un fetichismo tecnocrético que ha alejado el com- promiso del médico con las personas. Ademés ha incre- mentado Ja asimetria de la relacién: de un lado todo el poder y del otro la sumisién. Es as{ como los profesiona- les no escuchan ni hablan con sus pacientes, les muestran sus estudios en peliculas, Nuestra interpretacién de los hechos exige describir lo que nosotros llamamos dos Paradigmas en pugna: el paradigma sociolégico-huma- nista y el paradigma biomédico-cientificista, que estruc- tara una forma de hacer y de ser en la relacién médico- aciente. oti Koy) Ser médico no solo es dominar un saber y una tec- rnologia, sino también hacerse cargo de los valores y preocupaciones de las personas. CUIDAR LA SALUD Y ATENDER LA ENFERMEDAD Llama la atencién la ligereza con la que se utilizan las palabras salud y enfermedad como si fueran anténimos 0 las dos caras de una misma moneda. En primer término deberiamos intentar definirlas. Si bien son muchas las definiciones de salud, nosotros pre- fetimos concebirla como “una construccién cultural muy compleja y un estado progresivo de resolucién de las inequidades sociales”. La salud es un fenémeno de construccién comunitaria yesta construccién es cultural y dependiente de la histo- ria, de las creencias, de los valores, de las redes de signi ficados comunes, de la estructura econémica, de la es- tructura politica, etc. Por este motivo es muy compleja y se explica por qué es muy dificil establecer estandares de salud ya que, por ser la medicina una ciencia social, son las personas quienes deben definir qué es salud para ellas. Cobra asi valor el concepto de calidad de vida (véase el cap. 2 Calidad de vida relacionada con ta salud: concep- tos y campo de aplicacién en Medicina), que es un valor percibido como estado saludable y que define el para- digma sociolégico-humanista de la RMP, que se centra enel cuidado de la salud y cuyo principal objetivo es pro- porcionar el mejor cuidado a las personas, que les per- mita desarrollar su proyecto de vida, entendido esto, en sentido amplio, como calidad de vida. El primer paso para lograr este objetivo de calidad de vida es la resolucin de las inequidades sociales, entendiéndose como inequidad una desigualdad, pero con tres caracteristicas: es innece- saria y evitable y por ende injusta. El Dr, Ramén Carrillo, primer ministro de Salud de la Repuiblica Argentina, al co- mienzo de la década de 1950, frente al entusiasmo mu dial por el descubrimiento de los antibiéticos, expres Scanned with CamScannertn Parte | +Introduccién sfrente a ls enfermedades de la pobreza la miserlay fa rmarginacién social, los gérmenes son une pobes cause de aaena i catableciendo con claridad cul debja ser n prioridad; primero resolve las inequidades sociales. itencién de In en- ‘Alotro paradigma, centrado en la af otro aareereminamos biomédico-cientificista. Es fermedad, lo denominam rerio definir dos palabras: cuidar y atender Cuidar necefaria ls personas atender es esperar que Ins POT tructuran Ia o ebtas dos palabras definen y es nas vengan. Estis fe los dos paradigmas. Un efem- fa extremo puede ayudar a 1a ComPren: vba hospital es un lugar de atencién y une Pra actividad de cuidado. Otro ‘deja.en claro esta dife- plo que parecer sién conceptual: visita domiciliaria es ‘jemplo, que puede parecer banal, cio dos madres dejan asus nifios en la cund Pre hacer los quehaceres vdomésticos; una lo va aver cada 15 minu- (oe a ora, solo cuando lo escucha lover a primera lo cuida y la segunda lo atiende. Bide es Una construecin cultural muy complel2, erémestado progresivo de resolucin de las inequt jades sociales. Definir enfermedad consttuye el otro polo del pro- blames término de etimologfa hebrea, enfermedad Sign! daempalidad, lo que implica una definicion mecaniciss aca caja en lo biologico, Encuadra con ls principios de} Saradigma biomédico-cientificista:atender¢] cusrp® 10 {a persona. Sin embargo, el término enfermedad puede 1eFinterpretado de acuerdo con otra etimologia prove, serate de un dialecto judio antiguo, que la traduce come iin proyectos”. Esta acepcién es concordante con sl casera de calidad de vida, eje del paradigma sociol6- gico-humanista. “H deterioro biol6gico del ser plantea limitaciones, pero Iorelevante es cmo estas imitaciones influyen en el pro- 's, Silo interrumpen, la per- yecto de vida de las persona ‘enferma; si no lo afectan, no se de salud. ‘modificard su condi La enfermedad es la circunstancia personal que inte- rrumpe el proyecto de vida. Adviértase que no hay una relacién directa entre la mmagntud dl dao biol6gcoy la magnitud del dafio sobre a proyecto vital. Ast, pequefas modificaciones biolig- cas pueden destruir un proyecto de vida y otras, de mag- nitud, pueden no afectarlo. Es el caso de las personas que Concuren en repetidas ocasiones ala consulta en busca de ayuda por sintomas menores e inespecificos que alte- fan tu vida cotidiana, pero que el médico minimiza y, frente alos cuales, en general luego de solicitar una am: pliabatera de studios complementaros para “descartar diferentes enfermedades, entrega como tinica respuesta ‘usted no tiene nada’ Por otro lad, el famoso fsico inglés Stephen Hawking, autor de la teoria del agujero negro, std cuadripléjco, affsico, con incontinencia de esfinte- res yalimentado por una sonda nasoyeyunal. El para- signs onto deta considera un pacente ‘erminal, gravemente enfermo. El para i hhumanista lo considera sano, ya fi poy eee presé “tengo algunos problemas pero me siento bien” fdemds, noha modlcedo su proyecto de vida que, dit, mamente, le ha permitido cuestionar su propia teorla, Este contraste entre ambas visiones se debe, a nu entanden a la falta de medicién del impacto, es decs eine los deterioros biolégicos influyen sobre los fea Caimitates y cémo el accionar de los médicos modine. estas situaciones. li, ts las personas las que tienen que decir st estén m, 9 peor y qué significa exo para elas. Noes el valor d SiReemleo del hematocrit o dela tensién arterial a a ane la calidad de vida. La calidad es un valor pert dep eate concept, donde Se perlbe con caidag, Ye tramiento entre os dos paradigmas. El sociolég Pamanista cua la salud y valora el dete co. Humaterdo con su impacto sobre la ca dete atiende la enfermedad ¢ infor biomé« -cientific! iperersonas core su gravedad en elacion deca cy ar deterioro biol6gico que padecen. «ert dentificacion del profesional dela salud con ung ote paradigma va a derivar en dos relaciones médig, pactente totalmente distintas. IGMAS Y RELACION MEDICO-PACIENTE édico-paciente puede ser definida po, raijeas que son diamettalmente pues, patadigmas antes descritos. PARADI La relacién cuatro care en los dos pel gsterna de atencién de fa enfermedad (sag sn a stadignna biomédico-clentiilsta, 1a reacgg er par acente es biologicista, Individuals, pra, amitcaygutoritaria,Enelsistema deculdado de a SaudEEC) nit Yaigma cociologico-humanists la Flackn médho., de Bie es biograi,sociciict, dogmaticay responsible P es biologicista porque focaliza sy y los sisternas. Intenta hacer uy argpa del dao bioldgico, como si se tratara de ls pias Teen motor descompuesto; el enfermo no es Ia persona Shovel higado. La esteateyia de comunicacién en laentre 1 interrogatorio, con preguntas y res- vista médica es el puestas de acuerdo con uh protocolo estructurado con anterioridad a la relacién. En el SCS, la RMP es biogréfica porque el momento actual tiene un pasado y una historia de vida en la que suele haber claves de la situaci6n presente. La enfermaes la persona y no sus Srganos o sistemas. La estrategia de comunicacién en la entrevista médica es la anamnesis que significa ayudar a recordar; el médico escucha a la per sona y trata de ayucarla en su recuerdo solo con pregun- tas puntuales. En el SAE, la RMP es individualista porque el pro- blema de la enfermedad es un problema individual. Elmé- dico suele hacer un prontuario del paciente y luego dicta un veredictoy una sentencia: “Usted es hipertenso, ddiabé- tico y padece insuficiencia renal avanzada, no tiene mu- chos afios de vida y en pocos meses deberd someterst¢ hemodidlisis” El paciente es culpable, no tiene cémplices, no hay un contexto social y los habitos y el estilo de vide que lo llevaron a esa situacién son perversiones persona les. La atencién esté centrada en las consecuencias y n° en las causas. & En SCS, la RMP es sociol6gica porque no existe unit ividuo sano en una sociedad enferma. En este context ‘emul yal comprender que el 40% de la morbimortal- dade lebe a habitos y estilos de vida no saludables, ye a factores ambientales; el otro 30% se lo reparten En el SAE, la RMI atencién en los drganos Scanned with CamScannerfactor biol6gico (20%) y las deficiencias en la atenci la enfermedad (10%). Como se puede ver, el rete morbimortalidad est relacionado con factores como la mala alimentacién, el sedentarismo, el tabaquismo, el es- trés cotidiano, la polucién ambiental y la carencia de agua potable y de cloacas, que son claramente factores socio- comunitarios. Sin embargo, al momento de asignar los re- cursos, el sistema de atencién de la enfermedad se lleva el 90% de ellos porque en la atencién de la enfermedad se concentran los intereses de rentabilidad de la atencién médica, en especial el de las industrias farmacéutica y de la tecnologia médica. Las bases de esta inequidad son cla- ras: centrar la atencién en las consecuencias y no en las causas. Se escucha a diario decir que en la actualidad existe una pandemia de diabetes cuando lo que existe en realidad es una pandemia de habitos y estilo de vida no saludables, que se modifican con educacién, empezando por la de los propios médicos. En el SAE, la RMP es pragmitica, hay una solucién para cualquier problema y no importa el costo, el para- digma es la panacea (un remedio para todo). En nuestro pais el 80% del presupuesto de salud se gasta en los 3 ul- timos meses de vida de las personas, cuando el dafio ya estd avanzado, suele ser irreversible y se perdieron las oportunidades del cuidado. Entonces se aplican los far- macos y recursos tecnolégicos més costosos en las salas de terapia intensiva, no para prolongar la vida sino para prolongar una agonia. Enel SCS, la RMP es dogmatica, basada en el dogma que surge de la etimologfa de la palabra médico (del griego medeos: cuidar). Sin embargo, siempre se hace re- ferencia a los médicos como “los profesionales del arte de curar” La persona del médico es el principal recurso terapéutico y el menos costoso. Investiga cémo el pa- ciente simboliza su enfermedad y le permite actuar con la eficacia simbélica del hombre que acompafia a otro hombre, completando y enriqueciendo la eficacia del tra- tamiento biolégico. Confortar en el sentido antropol6- a La relaci6n médico-paciente rs | gico es comprometerse a ayudar al enfermo en la bis Queda del significado de su sufrimiento, porque, cuando eo fiene una idea sobre ese significado, se deja de suftir Gquizé siga el dolor, pero solamente el fisico. En los tet- pos de la supremacia tecnol6gica, se suele utilizar el tér- eno “alta complejidad” para la aplicacién de recursos tecnicos en medicina. Se deberd advertir, no obstante, Gque la complejidad que conlleva el aprendizaje de saber ouchar y acompafiar a las personas es también alta complejidad, pero humanistica. La palabra del médico puede curar como el mejor farmaco y también puede en- Fermar como el peor de los gérmenes. Pero no habré nunca farmacos ni desarrollos tecnolégicos que quiten al miedo, infundan alegria y aumenten la autoestima de las personas. : Enel SAE, la RMP es autoritaria porque el médico or- dena un curso de accién y el paciente debe cumplir, no gxiste el libre albedrfo. En muchos casos la situacién pa- rece ser una amenaza de muerte: “si usted no se opera hoy, se muere mafiana’. : En el SCS, el médico es responsable porque informa sobre lo beneficioso y advierte sobre lo perjudicial, pero no obliga a lo primero ni juzga ni condena si el paciente no sigue sus recomendaciones. Lo acompaiia en ese difi- cil camino del sufrimiento, no lo abandona, trata de en- Contrar nuevos puntos de equilibrio y se concentra en su calidad de vida. CONCLUSION Las expectativas que tenemos los médicos sobre Io: sultados de nuestro accionar suelen no coincidir con percepciones que tienen nuestros pacientes sobre su salud, Reflexionar sobre la ideologia de | digmas expuestos puede aumentar estas coincidencias y condu- cira una relacién médico-paciente més ¢: pleta y eficaz. Véase Autoevaluacién cap. 1 La relacién médico-paciente —> Scanned with CamScanner