Agencia Nacionala: Tierras FORMULARIO SOLICITUD DE ADJUDICACION se, DE TIERRAS BALDIAS DE LA NACION PARA PERSONAS tunasrem 0 AoReULTURAY NATURALES CEPOL: Solicitud No. Direccién Territorial: FECHA DE LA SOLICITUD: Dia: Mes: ] Aiio: La sold es presertadaen os rms det A. 65y siete dela Le 160 de 1994 yl ere 1071 de 2015. (arqve con xa actin elec) inated 1 Conyuguer 0 Conpateres Permanenten ne ckcnncnenn) 2. Notes y Aptos dl Slates Totton 3.-Direcn de Notes: clude 4 Fecha de Nace: Pe] es 5. Nome do tentang 6 ttado Cut soto: [I cme] 7.-Nombres y Apeltidos de (la) Conyugue o Compatoro(a) Permanente: ita omer gaconsse scone one 3 $n sacane See ee Tene as ERR = Rasa naan oman aaa pa ae 8 = En caso afirmativ, en que fecha Die] [Mess] [io Datos Titulo, 0 Reghstrr 1 SS a a SS Tae 31[_] #0 [_] Encaso arimativo,en que fecha ove] [mess] [ar Datos Tt 0 Reghtro Es usted, obigado a presentarDeclaracion do Renta y Patrimonio StL]. NO |] NadeRU Se “14 Usted hn enajenado terrenos baldos que hayan so adjudieados S| |] NOP] 2g amen et aad aa Te an wae RTT I a RR Fe a a ye a a EE ice eel erate nen Sa Re SS eee SE cote ieee ciale py 18.- El prodio do la solictud esbaldie: St [| no [| Informacisn Predial o Registral No, 15.- Nombre del precio: 20. Ubieacin: Departamento: Centro Pobladoy Corregimiento: Referencia Catastral: 21.-Aroa aproximada dol prodio: Hoctro 122.-Cotindantes del predio (Persona Natural Juridica). NORTE: a) b), ) ‘sur: a) by °) ESTE: a. b) 9 OESTE: a), ») Q Vias de acceso al predio :Agencia Nacional « Tierras FORMULARIO SOLICITUD DE ADJUDICACION Ses, DE TIERRAS BALDIAS DE LA NACION PARA PERSONAS suse oc aac tay NATURALES. ame 7 Used a conpuquecconpaterfa) permanente, expos predos calndante al sochado en ajudleacon? sO. wl CIN. A- (to apie diamante par redon uranos, onto poblados urls ydeplazaden DA Emcee aque us: Propiaro[] Ocupante[-] _Posedor[] ote [] Cua Informacién Predial No. [“] Registral No [] Nombre dl pred: Ube 25. Ocupacion y enpltecin del pred: TINA. (Noaplice anicamente pare predios banc cero pobldos, rurale ydeplazado). Fecha deel cus ocupay expt pre objeto da soc Pi [nes ae do Explains Canada: f x os. * Foret Productive: ss % Forest! Protector: He, * Incl pas % * Ore i * * specter Ota 26.- Le explotacién que adelanta la realiza : Trabajo Personal [_] Trabajo Familiar [] Trabajo con apoyo de Terceros [] [JNA (to aplica uncament para predios urbane, centospoblados,rurlesydespazsdos) eee a el tip ponal consagrado enol articulo 442 do la Ley 599 del 2000; modificado por ol Ar. 8 do le Ley 890 do 2004; “Falso Testimonios El que en actuacin judicial o administrativa, bajo la sravedad del juramento ance aucoridad competence, fate ala verdad ota calle total o parcatmence incurrid en prsion de cuatro (4) acho (8) aos” 26.-Autorizo» la Agoncia Nacional de Torres 0 quien haga sus funciones pare realizar consultas externas (incluids la Direccién de Impuestos y Aduanas Nacionales DIAN), tondiontes la verificacien de los roquisitos dole Ley 160 do 1994 y disposiciones reglamentarias. SI (_] NO 29.-Autorizo» la Agencia Nacional de Tetras © quien haga sus funciones, para recibir natiicaciones por medios electrénicos de conformidad con lo que ‘stablece el Articulo 36 del CPACA.-"Notifcacin Electrénica: Las autoridades podrén etifcar sus actos a través de medios electrénices, siempre que el ‘edministrado haya aceptado este medio de ntifcacin’. Si [_] NOL] Correo Electrénico: Firma Firma Nombre Nombre No, Identificacion: No, Kdentificactén: IV. Documentot Anexo: a la Soli 30. Documentos que anexa: ‘© Fotacopia del documento de identificacién del (los) solicitante(s) ] Wo : Sarma, oe 34. Personal] Salta esrta correo ecténico [7] Nombre det servidor que recepcona: Cédika de hadi: Dependencia Firmas 32. Requiere informacisn adicional o complementaria, st % 1 Fecha: No. de requerimienta (radicado)