| CORPORACION PROYECTO SER PROYECTO HUMANO. GPS-F-07 SER ~GEStioNDEPRESTACIONDE SSCS HUMANO | SERVICIO Version 02 : Z Pago aTutor-Faciitador | CERTIFICACION JURAMENTADA SOBRE APORTES OBLIGATORIOS AL SISTEMA INTEGRAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD Para dar cumplimiento a lo dispuesto en el pardgrafo 1° el articulo 4 del decreto 2271 de 2009, declaro bajo la gravedad de juramento que sobre el siguiente contrato, suscrito con la CORPORACION PROYECTO SER HUMANO, realicé el siguiente pago: CONTRATO No. Norte-2022-076 FECHA DE INICIO: 1 junio 2022 FECHA DE TERMINACION: 30 noviembre 2022 NOMBRE DEL CONTRATISTA: Marly Garavito Guerrero CEDULA: 1004822232 PERIODO DE PAGO: JUNIO VALOR APORTES SALUD: $125,000 VALOR APORTES PENSION: $160,000 VALOR APORTES RIESGOS: $5,000 TOTAL APORTES: $230,000 FORMULARIO 0 PLANILLA No.: 1 Para efectos del valor a deducir de la base de retencién en la fuente que se aplicara al momento del pago de honorarios, me permito anexar a la presente certificacién, fotocopia del pago correspondiente a los aportes al Sistema de Seguridad Social en Salud, el cual se efectud por la suma arriba sefialada. Los documentos de soporte sobre el pago de aportes obligatorios al Sistema General de Seguridad Social en Salud, corresponde a los ingresos provenientes del contrato de la referencia, suscrito con la Corporacién Proyecto Ser Humano, el cual esté sujeto a retencién en la fuente. Esta declaracién aplica para todos los pagos a realizar durante la vigencia del contrato. Cualquier modificacién en el momento de la cotizacién, lo informaré por escrito. aly Oayqwito c.c.No. A004 BILAZH.