COMPROBANTE DE ENTREGA / RECEPCIÓN DEL CERTIFICADO INDIVIDUAL DE SEGURO MÉDICO ESCOLAR PRA-FOR-140

PARA ESTUDIANTES DE CENTROS EDUCATIVOS PÚBLICOS DE LOS NIVELES EDUCATIVOS DE PREPRIMARIA Y PRIMARIA Versión 3

DIRECCIÓN DEPARTAMENTAL DE EDUCACIÓN DE: COBAN, ALTA VERAPAZ.

NOMBRE DEL CENTRO EDUCATIVO PÚBLICO CÓDIGO DEL CENTRO EDUCATIVO PÚBLICO

ESCUELA OFICIAL RURAL MIXTA BARRIO CHIRRETZAAJ 16 1 2300 43

NIVEL EDUCATIVO: PRE-PRIMARIA BILINGÜE PRE-PRIMARIA PRIMARIA X

EN LA DIRECCIÓN DEL CENTRO EDUCATIVO PÚBLICO HAGO ENTREGA DEL CERTIFICADO INDIVIDUAL DE SEGURO MÉDICO ESCOLAR PARA ESTUDIANTES:

NOMBRES Y APELLIDOS DEL PADRE / MADRE FIRMA O HUELLA DIGITAL DE

No. NÚMERO DE DPI No. TELÉFONO CORREO ELECTRÓNICO CERTIFICADO No. NOMBRES Y APELLIDOS DEL ESTUDIANTE
/ TUTOR O ENCARGADO RECIBIDO
escuela
1 CECILIA MACZ TOT 2122465691601 33824700 0001015490 ELSA MARGARITA AC MACZ
chirretzaaj@hotmail.com

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2 ANGELICA MARIA CHOCOOJ 2193680581601 33824700 0001392248 BRENDA GRACIELA BAC CHOCOOJ
chirretzaaj@hotmail.com

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3 GLENDY ADILIANA CAAL CAAL 2091122201601 33824700 0001576815 CRISTIAN ELIAS YOSIMAR CAAL CAAL
chirretzaaj@hotmail.com

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4 SUCELY MARIBEL CAAL XICOL 19112950341603 33824700 0001084767 ANTONY JEREMIAS GUDIEL CHEN CAL
chirretzaaj@hotmail.com

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5 ANGELICA MARIA CHOCOOJ 2193680581601 33824700 0001567410 MARIA CONCEPCION CHOCOOJ
chirretzaaj@hotmail.com

escuela
6 SONIA ESTELA COC XOL 22386371608 33824700 0000892595 SERGIO EZEQUIEL COC XOL
chirretzaaj@hotmail.com

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7 MARTA COY CAAL 2236083191606 33824700 0001829531 CRISLI ALEJANDRA COY CAAL
chirretzaaj@hotmail.com

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8 ELVIA ROXANA TIUL RAX 2626868131607 33824700 0001117086 LUCY ESTRELLA CRISTEL COY TIUL
chirretzaaj@hotmail.com

LUGAR Y FECHA:

Nombre del Director o Responsable del Centro Educativo

DPI Firma Sello
Público

ORALIA MICHELINA XONA COY 1830840121601

NOTA: El original de este formulario queda para resguardo del centro educativo público y una copia debe ser entregada a la Dirección Departamental de Educación.
El padre de familia, tutor o encargado, autoriza ser contactado al número telefónico y correo electrónico proporcionado, para recibir información relacionada a los programas del Ministerio de Educación.

Todos los documentos que se encuentran en el Sitio Web del Sistema de Gestión de Calidad son los documentos actualizados y controlados.