FORMATO "BP"
SOLICITUD - DECLARACION JURADA PARA CERTIFICACION EN
BUENAS PRACTICAS

CERTIFICACION
Dirección de Fiscalización, Control y Vigilancia Sanitaria

Unidad de Registros de Establecimientos Farmacéuticos RENOVACION

INFORMACIÓN DEL ESTABLECIMIENTO

 1. CLASIFICACION DEL ESTABLECIMIENTO FARMACEUTICO

OFICINA FARMACEUTICA FARMACIA DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD

 2. RAZON SOCIAL :

 3. NOMBRE COMERCIAL :

4. R.U.C. N° :

5. DIRECCION
Av./ Calle / Jr.

  Nº Mz Lote     Interior Piso

Km
URBANIZACION
REFERENCIA

DISTRITO

TELEFONO  CELULAR CORREO ELECTRÓNICO

SE ADJUNTA:
DOCUMENTOS SI NO FOLIOS DEL….....AL……...

COMPROBANTE DE PAGO

COPIA DE CERTIFICADO
CERTIFICADO DE B.P.OF VIGENTE (según corresponda)

OTROS DOCUMENTOS QUE ADJUNTA

La presente solicitud tiene carácter de Declaracion Jurada y está sujeta a fiscalizacion posterior.
Lo cual declaro en sustitución del documento oficial que acredita mi dicho y con buena fe, basado en el principio de presunción de veracidad consagrado en el Art. IV inciso
1.7, Ley del Procedimient
Procedimiento o Administrativo General; expresando así mismo conocer consecuencias de orden pecuniario, administrativo
administrat ivo y penal en caso de falsedad de esta
declaración. Conforme regula el Art. 411° del Código Penal.

DIRECTOR TECNICO REPRESENTANTE LEGAL Y/O PROPIETARIO

FIRMA Y SELLO FIRMA y SELLO
N° DE CQFP