ENFERMEDAD DE CÉLULAS

FALCIFORMES
ANGÉLICA M. ARIAS AGUILAR
RII PEDIATRÍA
2012
DEFINICIÓN

• Es una enfermedad genética autosómica recesiva caracterizada por

la presencia de hemoglobina falciforme (HbS) en los eritrocitos

• Grupo de alteraciones crónicas caracterizadas por hemólisis y

episodios intermitentes de oclusión vascular que causan isquemia
tisular y disfunción orgánica aguda y crónica
EPIDEMIOLOGÍA
• Es muy frecuente en la raza negra
• Afecta aproximadamente al 10% de la población americana
• A más del 40% de algunas poblaciones del continente africano.
• En América Latina y Caribe 1 de cada 100 individuos de raza negra
es portador del gen
• En Estados Unidos la incidencia es de aproximadamente 1 de cada
700 nacimiento
HEMOGLOBINA
• Es un tetrámero de 2 pares de cadenas de globina unidas cada una a
un grupo hemo

Hb A: α2β2
Cromosoma 11
HAPLOTIPOS
• Son segmentos polimórficos a nivel del brazo largo del cromosoma 11 que se
encuentran flanqueando al gen a manera de segmentos heterogéneos de
ADN.

• Se han encontrado 6 haplotipos principales y varios menores, todos ellos

coheredados con la mutación beta S, como alelos sencillos demostrándose
que se correlacionaban con áreas específicas de Africa y Asia,
denominándose como haplotipos:

▫ Benin (Ben)
▫ Haplotipo Republica Centro Americana (CAR) o Bantú
▫ Haplotipo Senegal (Sen)
▫ Haplotipo Camerún (Cam)
▫ Haplotipo Arabe.Saudí (Arabe)
▫ Haplotipo Asiático (Indio o Hindú)
▫ Haplotipos menores.

• Esta caracterización de haplotipos ha permitido dilucidar mosaicos

culturales y étnicos de ciertas poblaciones
TRANSMISIÓN
FENOTIPOS
• Forma heterocigota o rasgo falciforme (HbAS): La mutación afecta
a uno solo de los alelos que codifican la cadena β (βA/ βS). 30-40% de HbS

• Forma homocigota o anemia falciforme (HbSS). Aparece cuando la

mutación afecta a los 2 alelos del gen de la cadena β (β S/β S). HbS (75-
95%)

• Forma doble heterocigota HbS-talasemia (HbS-Tal).

▫ β0-tal: la HbS es de un 70- 90%.
▫ β+- tal: Hay coexistencia de HbA (10-30%), HbS (60-85%), y una pequeña
proporción de HbF (5%).

• Forma doble heterocigota HbS-HbC (HbSC): coexistencia de 2 alelos

anormales. Uno codifica la síntesis de HbS y el otro, la síntesis de HbC
(βS/βC). HbS(50%) y HbC (50%). La expresión clínica suele ser menos
severa.
BOL. S VASCO-NAV PEDIATR 2005; 38: 20-38
FISIOPATOLOGÍA
ERITROCITOS
NORMALES FALCIFORME
• Forma de disco • Forma de hoz
• Deformable • Duro
• Fluye fácil a través de vasos • Generalmente se enclava en
pequeños vasos pequeños
• Vive 120 dias • Vive 20 días ó menos
DIAGNÓSTICO
• Indicaciones para estudio diagnóstico de hemoglobinopatía

▫ Sospecha clínica de anemia de células falciformes

▫ Consejería Genética

▫ Confirmación y seguimiento de resultados anormales en tamizaje neonatal

▫ Investigación de familiares de paciente con hemoglobinopatía.

▫ Tamizaje preoperatorio para HbS en pacientes de poblaciones de alto riesgo

▫ Evidencia de hemoglobinopatía en laboratorio

▫ Seguimiento de tratamiento en pacientes con severa hemoglobinopatía

CHAPTER 40 – LABORATORY DIAGNOSIS OF HEMOGLOBINOPATHIES AND THALASSEMIAS

David H.K. Chui,
Martin H. Steinberg
DIAGNÓSTICO
• Hemograma

• Recuento de reticulocitos

• Extendido de sangre periférica

• Bioquímica analítica (función

renal, hepática)
DIAGNÓSTICO
• Test de solubilidad de HbS

▫ Ocurre una desoxigenación de la hemoglobina S, utilizando sustancias

como el metabisulfito, la hemoglobina S se hace insoluble y se precipita,
observándose turbia la solución.

▫ No distingue entre portador de HbS y enfermedad de ACF o

HbS/talasemia

▫ Tamizaje

▫ Es negativo cuando la concentración de HbS es <15% y en pacientes que

han sido transfundidos.

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David H.K. Chui,
Martin H. Steinberg
DIAGNÓSTICO
• Electroforesis de Hemoglobina:

▫ La electroforesis en acetato de celulosa en un pH de 8.2- 8.6 se usa para

evidenciar variantes como HbS y HbC . No separa HbSC, HbE y
HbOArab.

▫ La electroforesis en agar citrato a un pH 6 a 6.2 provee una mejor

resolución para diferentes variantes de Hb. Esta técnica todavía es
utilizada en algunos laboratorios para identificación de variantes de Hb.

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David H.K. Chui,
Martin H. Steinberg
DIAGNÓSTICO

• High Performance Liquid Cromatography (HPLC): (Cromatografía

líquida de alta resoluci

▫ Procedimiento analítico estándar para la evaluación inicial de variantes de hemoglobina y

talasemia en el laboratorio clínico

▫ Es rápida, automatizada y capaz de identificar la mayoría de las variantes de Hb y provee

medidas cuantitativas confiables de fracciones de Hb como HbA2 y HbF

▫ Es una técnica utilizada para separar los componentes de una mezcla basándose en
diferentes tipos de interacciones químicas entre las sustancias analizadas y la columna
cromatográfica

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David H.K. Chui,
Martin H. Steinberg
MANIFESTACIONES CLÍNICAS

TIPOS DE CRISIS:
Crisis Vaso – Oclusivas
Secuestro
Crisis aplásica
CRISIS VASO-OCLUSIVAS
• Crisis de dolor óseo:

▫ Infartos óseos
▫ Húmero, tibia y fémur
▫ Dolor profundo de intensidad variada
▫ No signos de inflamación local
▫ Factores desencadenantes: frío, altura,
acidosis, deshidratación
▫ Localización más frecuente: “síndrome de
mano-pie”
▫ Fiebre, escalofrío, leucocitosis
▫ VSG ≠ crisis vaso oclusiva de infección
• Crisis de dolor óseo

▫ Hemograma con reticulocitos, PCR, bioquímica.

▫ Hemocultivos en caso de fiebre

▫ Si hay sospecha de osteomielitis solicitar VSG,

imagenología
• Crisis de dolor óseo
▫ Hidratación 1.25 veces de las necesidades basales
▫ Oxigenoterapia en caso de desaturación
▫ Analgesia:
 Morfina (0,1-0,2 mg/Kg/dosis de cloruro mórfico cada 4 horas) iv
lento
 Ketorolaco 0.5 mg/Kg/dosis iv cada 8 horas (máximo 30 mg.)
 Si es una crisis que se prolonga mas de 10 días a pesar de tratamiento
convencional, realizar transfusión simple de concentrado de hematíes
 Metilprednisolona a 15 mg/Kg/dia x 2 dias, suspenderla lentamente
CRISIS VASO OCLUSIVAS

• Síndrome de Tórax agudo

▫ Presencia de un nuevo infiltrado en la Rx de tórax asociado a fiebre,
dolor, síntomas respiratorios o hipoxia.
▫ 2-4 años
▫ 2° causa de hospitalización
▫ La causa mas frecuente en niños es la infección y en adultos el infarto
pulmonar y la embolia grasa desde la medula ósea.
▫ Se precipita por hipoventilacion y/o hipoxia
CRISIS VASO OCLUSIVA
• Síndrome de Tórax agudo
▫ Etiología infecciosa: Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, VRS,
Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma hominis,
parvovirus, rhinovirus, parainfluenza, Haemophilus influenzae, citomegalovirus,
influenza, Legionella pneumophila, Escherichia coli, virus de Epstein Barr (VEB),
virus herpes simple, Pseudomonas sp, adenovirus, Mycobacterium tuberculosis y
bacterias gram negativas en ultimo lugar.

▫ Los síntomas mas comunes en los menores de 10 años son fiebre, tos y sibilancias,
mientras que los de mayor edad presentan mas frecuentemente dolor torácico y
disnea.
Síndrome de Tórax Agudo

▫ Oxígeno por cánula nasal si SaO2 <90% y mantener la saturación >95%.

▫ Antibioterapia empírica al diagnostico con cefalosporina de 3a generación:

 cefotaxima 150-200 mg/Kg/dia cada 6-8 h, o ceftriaxona 50 mg/Kg./dosis

 Adicionar macrólido (azitromicina 10 mg/g/dia en 1 dosis o claritromicina 15

mg/Kg./dia cada 12h, máximo 500 mg/dosis).

 Si hay sospecha de S. aureus, usar cefuroxima (150-200 mg/Kg/dia) o

amoxicilina-clavulanico (100-150 mg/kg/dia).

 Mantener tratamiento hasta que este afebril 24 horas y posteriormente

continuar con tratamiento oral: amoxicilina-clavulanico o cefalosporina de 2a
generación, además de macrolido oral, hasta completar 10 días de tratamiento.
CRISIS VASO OCLUSIVA

• Síndrome de Tórax Agudo

▫ Hidratación 1500 m2SC/día, peso diario
▫ Analgesia
▫ Transfusión
▫ Fisioterapia respiratoria
▫ Broncodilatadores
▫ Valorar ingreso a UCIP
▫ Valorar tratamiento con hidroxiurea
CRISIS VASO OCLUSIVAS

• Crisis de dolor abdominal

▫ Se relaciona con infartos mesentéricos y de las vísceras

abdominales por oclusión microvascular de hematíes
falciformes.

▫ Siempre descartar abdomen quirúrgico

▫ Crisis hepática: dolor en hipocondrio derecho, aumento de

bilirrubinas y transaminasas

▫ Hidratación y analgesia luego de descartar causas

quirúrgicas
CRISIS VASO OCLUSIVAS
• Accidente cerebrovascular isquémico

▫ Debido a vasoclusion (infarto-isquemia) que dura mas de 24

horas.

▫ Isquémico niños entre 2-10 años

▫ Déficit motor focal

▫ Alta recurrencia

▫ El riesgo de aparición es mayor en pacientes con velocidades en

arteria cerebral media por Eco Doppler transcraneal >200 cm/s
• Tratamiento
▫ Ingreso a UCIP
▫ Estabilización hemodinámica
▫ Líquidos endovenosos basales
▫ Tratar hipertensión endocraneana, convulsiones
▫ Fiebre: cefotaxime+ vancomicina
▫ Transfusión para mantener Hb 10
▫ Iniciar programa de hipertransfusión mensual para mantener
HbS<30%
▫ Transplante de MO
▫ Programa de rehabilitación
• Priapismo
▫ Fenómeno vasooclusivo en la
circulación peneana y que produce una
erección dolorosa con o sin
estimulación sexual.

▫ 40 - 80% de los varones han sufrido

algún episodio de priapismo antes de
los 20 años de edad.
 Episodio grave: >24horas URGENCIA
 Episodio transitorio: < 2-4 horas
• Priapismo

▫ Hidratación: 10cc/kg en la primera hora y luego basales

▫ Analgesia
▫ No frío local
▫ Valoración urología para considerar aspiración e irrigación local
▫ Transfundir si Hb <6
▫ Vigilar signos neurológicos
SECUESTRO ESPLÉNICO
• Aumento de tamaño súbito, rápido y masivo del
bazo con atrapamiento de GR.

• Disminución de 50% del Hto y trombocitopenia

• Generalmente en < 2 años

• Asociado o no a fiebre, por lo general hay dolor,

súbita debilidad, disnea, vómitos y en casos
Shock.

• Puede ocurrir colapso circulatorio y muerte en

pocos minutos, incluso antes de llegar al
hospital.

• Mortalidad 10-50%
SECUESTRO ESPLÉNICO

• Tratamiento
▫ Corregir la volemia con cristaloides
▫ Transfusión mantener Hb 8
▫ Transfusión crónica para mantener HbS<30%
▫ Considerar esplenectomía
CRISIS APLÁSICA

• Freno en la producción de la línea eritroide

• Hematocrito desciende 10-15% día
• Se produce luego de infecciones virales (parvovirus B19)
• Dura 2-7 días con recuperación espontánea
ECF + FIEBRE

• Las infecciones son la 1era causa de mortalidad

• 30% desarrollan sepsis
• 25% de mortalidad.
• El germen más común es el Neumococo
• Otros patógenos importantes son: H. influenzae influenzae,
Meningococo, Chlamydia pneumoniae, Salmonella, Mycoplasma
pneumoniae y Parvovirus B19
ECF + FIEBRE

• Examen físico : FC, FR, TA, T, SaO2

• Pruebas básicas de laboratorio

• Rx de tórax.

• Los niños con aspecto “toxico”, sépticos o

T>40°C recibirán antibioticoterapia
endovenosa empírica.

• PL a todos los niños con aspecto “toxico”,

a los menores de 12 meses y a aquellos
que presenten signos meníngeos.
• Niños con buen aspecto fiebre <40°C con alguno de los
siguientes datos deben ser hospitalizados
▫ Menores de 1 año
▫ Infiltrado en Rx tórax o Saturación de O2 anormal
▫ Leucocitos >30000/mm3 o <5000/mm3
▫ Plaquetas <100.000/mm3
▫ Antecedentes de sepsis
▫ Esplenectomizados
• Niños con buen aspecto T<40°C, no trombocitopenia, no
leucopenia, ni leucocitosis, Hb similar a la basal, se les
puede hacer tratamiento ambulatorio si:
▫ Reciben 1 dosis de ceftriaxona iv en urgencias
▫ Cuidadores adecuados
▫ Fácil acceso a urgencias
▫ Vacunación completa para neumococo y Haemophilus
▫ Recibiendo profilaxis con penicilina
▫ Posibilidad de revaloración en 24horas
COMPLICACIONES

• Renales
▫ Proteinuria (puede llegar a rango nefrótico)
▫ Hematuria (80% originadas en riñón izquierdo)
▫ Infección urinaria
▫ Necrosis papilar aguda
▫ Insuficiencia renal aguda
▫ Carcinoma medular renal (también en portadores de HbS)
▫ Hiperuricemia
▫ Insuficiencia renal crónica
COMPLICACIONES

• Cardíacas
▫ Sobrecarga hídrica y aumento del
GC en forma compensatoria:
- Soplo sistólico de eyección
- Cardiomegalia
- Alteraciones en el EKG de
hipertrofia del VI.

• A pesar de todo, la angina de pecho y

el IAM en estos pacientes no es
mayor que en la población general.
COMPLICACIONES

• Vía biliar
▫ Presentan barro biliar, colelitiasis, colecistitis aguda o crónica.
▫ A los 18 años el 30% presenta colelitiasis.
▫ A partir de los 5 años de edad se deben hacer ultrasonidos
seriados de la vesícula.
▫ Realizar colecistectomía laparoscópica
COMPLICACIONES
• Oftalmológicas

▫ Daño en vasos sanguíneos

▫ Oclusiones arteriales pueden

llevar a hemorragias, cicatrices,
neovascularización,
desprendimiento de retina y
ceguera.
COMPLICACIONES

• Úlceras en piernas

▫ En 10 – 15% de niños mayores de

12 años y adultos.

▫ Secundario a pobre circulación de

piel
COMPLICACIONES

• Óseas
▫ Hiperplasia de MO
 Deformidades
 Mala oclusión
 Aplanamiento vertebral

▫ Necrosis avascular de la cabeza del

fémur o húmero
COMPLICACIONES
• Retraso en el crecimiento y
maduración
▫ Lenta ganancia de peso y estatura

▫ Retraso en la aparición de caracteres

sexuales

▫ Puede haber impotencia en varones

adultos
TRATAMIENTO

Convencional
• Ácido Fólico: 1 comp/diario, 1 mes cada 3 meses

• Penicilina: Administración indefinida desde los 3 meses de vida hasta los 5 años, y
opcionalmente hasta la edad adulta

▫ Dosis: <3 años 125 mg/12h

▫ >3 años, si <25 Kg 250 mgs/12h; > 25 Kg 400 mgs/12h
INDICACIONES DE TRANSFUSIÓN
• Anemia sintomática
• Crisis aplásica
• Secuestro esplénico
• Secuestro hepático (con signos de colapso circulatorio)
• Como preparación a cirugías de riesgo leve-moderado.
• Casos leves-moderados de síndrome torácico agudo (STA)
TRANSFUSIONES CRÓNICAS

• Objetivo: Mantener HbS<30%

• Indicaciones
▫ Prevención de ACVA isquémico (primaria o secundaria)
▫ Secuestro esplénico recurrente
▫ STA recurrente, que no haya mejorado con hidroxiurea
▫ Ulceras maleolares crónicas de evolución tórpida
▫ Priapismo recurrente
▫ Enfermedad cardiopulmonar avanzada (ICC, HTP)
▫ Insuficiencia renal progresiva
▫ Dolor crónico o crisis dolorosas graves recurrentes que afectan la
calidad de vida
HIDROXIUREA

• Aumenta la HbF, debido a que promueve una eritropoyesis mas

inmadura. Disminuye la polimerización de la HbS.

• Disminuye los neutrófilos y plaquetas circulantes, con reducción de

su interacción con el endotelio y la adhesión de los hematíes al
mismo.

• Aumenta el oxido nítrico (NO), vasodilatador potente

HIDROXIUREA

Indicaciones:
• 3 o mas ingresos por dolor vaso-oclusivo/año.
• 2 o mas ingresos por síndrome torácico agudo (STA) en los 2 últimos
años.
• Cualquier combinación de 3 o mas episodios de crisis de dolor o
STA/año.
• 1 episodio de STA grave, priapismo, necrosis avascular de cabeza
femoral o humeral, accidente cerebrovascular o de otras
complicaciones vaso-oclusivas graves
SEGUIMIENTO

• Mensual
▫ si hay procesos intercurrentes relacionados con su
patología.

• Trimestral: si no hay nada intercurrente en el último

año.
SEGUIMIENTO

• Menores de 1 año: cada 3 meses.

• Entre 1 y 5 años de edad: cada 6 meses

• A partir de 6 años: cada 12 meses

SEGUIMIENTO

Anualmente
▫ En la anamnesis incluir el rendimiento escolar.

▫ Aclaramiento de creatinina.

▫ Monitorización de Sat. de O2.

▫ Ferritina.

▫ Microalbuminuria en orina de 24 h para los mayores

de 8 años.
• Cada 2 años
▫ Cuantificación de HbF y S hasta los 6 años.
▫ Si ha recibido transfusiones, serología HIV, hepatitis B y C.
▫ Valoración cardiológica para descartar hipertensión pulmonar y,
si no se ha hecho en los dos años previos, Rx de tórax.
▫ Eco abdominal.
▫ Revisión odontológica
▫ Espirometría si ha presentado algún episodio de STA.
SEGUIMIENTO
▫ Valoración neuropsicológica por especialista.
▫ RMN craneal en los menores de 10 años a partir de los 4 años de
vida.
▫ Audiometría a partir de los 4 años.
▫ Revisión oftalmológica a partir de los 8 años.
▫ Eco-Doppler transcraneal entre los 2 y 10 años de edad, llevando
más de 2 meses sin transfundirse.
 Normal: todas las mediciones < 170 cm/seg.
 Anormal: > 200 cm/seg en carótida interna o cerebral media.
 Dudoso: valores entre 170-200 cm/seg. Repetir en 2 meses.