REGISTRO SR-SSMAF1 xX TiTuLo: ui AESA GUIA DE ENTREVISTAS EFECTIVAS 30/07/2021 EIEN: Vi ora es Ne. LUGAR DEL EVENTO: Qyicina ore So+4ing Comina) FECHA 2.9 [0412012 [HORA 13°15 Voras | GUARDIA © TURN Di NOMBRE DEL ENTREVISTADO: Ni)ton Mario Pari Achaqu hor PROFESION U OCUPACION: Conductor EDAD: 24 GUAL FUE LA ORDEN DE TRABAD: eecoyyx AN ingenier syyerviser EMPRESA: \Awnet sur | AREADE TRABMIO: P lana SUPERVISOR INMEDIATO: \\no nator Corra%e Gord JEFEDE AREA €liax Conderi Colque TIEMPO DE EXPERIENCIA EN TA TENPO TE XPERENGH HCPA. TEMPO DE EXPERIENCIA LABORAL EN AESA: | Towar” ACTIVIDAD: 05 asos 0S meses 05 oF65 05 meses LUGAR DE NAGIMIENTO DISTRITO™ (PROVINCIA: DEPARTAMENTO: San Calan Cavalaya Porno ESTADO CML: S0\\oxro GRADO DE INSTRUCCION: Tee nico 1. NOMBRE DEL (LOS) ENTREVISTADOR (ES). 11..Eron Klin, Me Myre, Gacered.. Firma aot 12. 2. PREGUNTAS CLAVES DE LA ENTREVISTA: 2.1. Descripcién del Evento: zCémo ocurrié el incidente / accidente? Antes: {Qué actividades realizo Ud. antes de que ocurra el incidente / accidente? TTenva....e\....orden. de Acosladay ol Supervise: entonces oD na dings ths Poe s,,.0r€.,,. 208 hing, Gmne)....0e,.. KAREN, dese a Re St: OE NN Oe enssesscsnessie eee ce eee ee, MNS 2010.0 GAINS ING EN... POQED,.9.f9N,. cH che. .eSpec©..Pel..9e,.rkaloao...cstacicon les... aes lodes | bite. Alle donde rmpeeto le parle lalera\. postericc derecho ABDB Not MAE, NEN. 2 $8. 8:080 908, PWRe ds, . crtate Pagina 1 de 4 Los documentos impresas no son controlados. Usted es responsable deverficar que tiene la itima version, ‘Slo par uso intemo de Administracion de Empresas S.A.C.REGISTRO Codigo: | SR-SSMAF1 xX TiTuLo: ee PRESA GUIA DE ENTREVISTAS EFECTIVAS Fecha de qyopeeeral| Después; {Qué hizo después de que ocurra el incidente / accidente? TO... VEN....2b 2.5, Tione Ud. Pde eee tle ei nie de. Jhleansa...2..0neanvensendss.. Serko Pagina 2 de 4 ‘Los documentos impresos no son controlados. Usted es responsable de verficar que tiene la itima version, ‘Sélo para uso interno de Administracion de Empresas SAC.REGISTRO Cédigo: | SR-SSMAFt X ae Versién: of | BAESA GUIA DE ENTREVISTAS EFECTIVAS Fecha do son7202t 2.8, PREGUNTAS ADICIONALES DEL ENTREVISTADOR: 26: eSabes que fo incident por més lve qu Sa debe ser rpatedo? Pore no repartaste? debe yealicar ol ocorrts co anne deh, 2.8.2 ¢Conoves las 10 Reglas por la vida? 4Cudles son? Ann Meebe\...o). 210598. 9. Preduckes au’ 2a. C._ Causuiey. Ne ese, ee cea CN. Bilan ghee feces. 2.8.3 {Quiénes te acompafiaban cuando ocurié el incidente? _Me.....2nsen Aral, oe $00.8. _adkoha ken Cayraso 2.8.4 {Fue capacitado en reinduccién general? ¢Cuéndo fie? Pagina 3 de 4 Los documentos impresas no son conirlados. Usted es responsable de veificar que tiene la ultima version ‘Sd para uso interno de Administracion de Empresas SAC,REGISTRO Cédigo: | SRSSMAFI cl De ETAL FESTA coe eel 3. LINEA DE TIEMPO: pga DESCRPCION DE LOS EVENTOS | 1.10 | te diege Qe porges aca plankaCrilas) 13515 | Al salir impacto lo parte lalerad pereior derecho 1315 contra (a unded AES =02 (3%%Q | informe’ al supervises de Vimatsor 13516 Me \levaron al _aleolimeds© y ovina al igs 43° 40 De_acercd pe de seguridad Aesa pure ieifiea 14300 DS rnspeceteno ol grea de eslaciomienlo 142.20 Declore en la ofiuina ore sorbing oro cual fimo al pie de la presente en conformidad de mi manifestacién. Nombre y Apobioos, fay me ON: 793155 96 * Si necesita mayor informacién del entrevistade como croquis y otros datos adjuntar al reverso. Pégina 4 de 4 Los dacumenios impresos no son controlados. Usted es responsable de veticar que tiene la titma versién. ‘Sélo para uso iemo de Administracén de Empresas S.A.C.