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Código: FOR-HSE-02

CHECK LIST DE CAMILLA Versión: 0


Fecha: 05-11-2020

Supervisor Responsable: Firma del Supervisor: Empresa:

DESCRIPCIÓN
Fecha:

Condición
Componentes y accesorios a inspeccionar Observaciones
B M

1 ESTADO DE LAS RUEDAS

2 ESTADO DE SEGURO DE LAS RUEDAS

3 ESTADO DE LA CAMILLA

4 ESTADO DE SOPORTES

CUENTA CON CINTA DE INSPECCIÓN MENSUAL CON EL COLOR


5
CORRECTO

Nombres y Apellidos del Ejecutor del Trabajo:

FIRMA:

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