FORMULARIO PARA SOLICITAR QUE SE ORDENEN, O SE MODIFIQUEN O SE DEJEN SIN

EFECTO UNA O MAS MEDIDAS CAUTELARES

PROTOCOLO DE GÉNERO UCN

Para solicitar, modificar o dejar sin efecto una medida cautelar decretada en un proceso de
investigació n en el marco del Protocolo de Género, lee con atenció n las siguientes
orientaciones y completa los datos del formulario.

Orientaciones:

1. Llena el formulario en formato Word, revisa bien que no tenga nú meros o datos
incorrectos.

2. No necesitas imprimir para insertar tu firma manual.

3. Esta solicitud puedes presentarla en cualquier estado del procedimiento ante la/el
fiscal.

4. La solicitud debe ser fundada, es decir, debes explicar idó neamente por qué son
necesarias y, en el caso de que sea posible, acompañ ar antecedentes y/o documentos
que la justifiquen. Por ejemplo: prohibiciones de acercamiento establecidas por un
tribunal, entre otros.

5. La solicitud será evaluada por la/el fiscal, quien considerará si se justifica o no,
decisió n que le será informada a su correo electró nico por el ministro de fe.

6. Para má s informació n u orientació n, dirígete a la Direcció n de Género en Antofagasta

alejandra.pozo@ucn.cl o Secretaria de Género en Coquimbo carolina.salinas@ucn.cl

FORMULARIO

IDENTIFICACION
___ Denunciante
___ Denunciado

Nombre completo:

Cédula Nacional de Identidad:

Correo electró nico (indica uno que revises diariamente):

Carrera o Unidad a la que pertenece:

1
Marca si está s en alguna situació n:
___ Discapacidad
___ Pertenencia a etnia o pueblo originario
___ Otro

SEÑALA QUÉ MEDIDAS CAUTELARES SOLICITAS QUE SE ORDENEN, O SE

MODIFIQUEN O QUE SE DEJEN SIN EFECTO (toma como referencia el art. 29 del
Protocolo).

SEÑALA FUNDAMENTOS DE TU SOLICITUD (para cada una de las medidas indicadas

anteriormente, por ejemplo, si deseas pedir separació n de paralelos y prohibició n de
comunicació n, explicar por separado por qué requieres que se decreten estas
medidas.):

SEÑALA ANTECEDENTES y/o DOCUMENTOS QUE ACOMPAÑAS (en caso existir):