Trabaja sy FICHA DE INSCRIPCION DEL POSTULANTE ike |. DATOS GENERALES DEL POSTULANTE [+Apetidony nombres [YasbiT Milagros Anco Aguiar aonvee [y |s]o]2 4. cPertenece al grupo de riesgo? -Hipatereisn ate | ea betes Enfermedades crdasculresrblemas cone coraain y acs sngunes) + Eefermedad pulmonar crn fvoblemas con puna reer) 4. Nivel educative aleanzado £8. Talla de indumentara 130. Talla de sapato 3 (ee ‘@-O:0-0 ixoca (_) “Sogn -_O (:.vepertamento [Za Ziberlad 12. Provincia Polor (osteo Buldiouyo 14,.centro poblado | BUIS buyO (4s.pirecciin San _Nactio 16.eléfonooceiuir [9 [4] 119 (Gecoroascrtana Iona nance II. DATOS PARA VERIFICAR LA ELEGIBILIDAD DEL POSTULANTE 21. Cuentas con CEy +19, Situacién laboral 20, Escriba su fecha ‘Fesidencts vigente?* as cram (S//25) sty eC) ‘Tiempo de desemplec:_mases Battameded ($6 aca IIL IDENTIFICACION DE GRUPOS VULNERABLES. (¢anaut Con "LA CASLLA OLO 6 PERTENCE AUN @RUPO VUANERABLE) 22. Vietma de violencia de género O {Programs Trabsj Prd deta la nfrmacin oben al Centro de Emerganei ‘Mujer (CEM) de Programe Ncorl paral Preven y Evan ea Vln contr las Mujeres efterantes del Grupo Fariiar (AURORA), Wade velar por seguridad, 23. Persona con dncapacided O 1 Programe Teej Per derhard su caso con a One Muni Reglonal de Atencio as Personas con Docapaciad (OMAPED/OREDI) 0, ests rgd, ‘oraboratd Informacion con la base de datos de personas con Gncapacied! dl Mistero de Saud (MISA dl Consejo Nacional para le ntegracn dela Persona ‘on Dicapaiad (CONADS,| |V, COMPROMISO DEL PARTICIPANTE ELEGIDO | se elgido camoparteiant, me compromat 1 Ura adecusdarent onl meres de segura (oe Segre) de acverdo was bores ue ene en ba, i No realtr supatacnes en la esteria a ce yi) Pomoer une cir de armenia enelseniso bina. V. DECLARACION JURADA SOBRE INFORMACION REVELADA Deca bajo Jaamato que ls dats conenados ‘O 10. alla de zapato 21. Departamento 12, Provincia Qoloz ) (2. oistrto 14 Centro pobiedo [| Bulds buyO ) (ss.pmeccin [San Mastin S/n 16. Teléfono o celular 912] 3[o[ 3/9] 8) [3) (17. correo electrénico 18. otro nimero de contacto ) Il DATOS PARA VERIFICAR LA ELEGIBILIDAD DEL POSTULANTE 2.cuene con cE y ett seets(K) teae(] | Ett TO Tones de dasmiec,____ yuna tecthesueded (31) pee ee Stee Wl IDENTIFICACION DE GRUPOS VULNERABLES (MARQUE CON "x" LA CASILA SOLOS PERTENCE AUN GRUPO VULNERABLE) 22, victims de violencia de genere CJ Programa Trai Perl derhar ls nfrmacin oben Centro de Emergnci "Mujer (CEM) det Programe Nacional peel revencnyEraleacdn del Vent ontr as Mujeres ttegrantes del Grupo Famitar (AURORA), fn de velar prs sesutia. | Not: tn caso que ser una victma del periado de violencia de 1980 al 2000 o una persona resctads de grupos terrria,e Programa Trabaa Per crrcboraré su | informacin conta base de ats del ent rector caxrespancente. Magn gripe Wneaterequerreneger una constancy documento impreo/ftocpiae. IV. COMPROMISO DEL PARTICIPANTE ELEGIDO zr eesdo cro partpante, me compro a) Usaradecuaarent es imple eros de segri et de sogrca) deters as labors que rele ena cra, i) Mo realarsupataiones en la ater a ra yf) Promo una cura de mons enelaerds bended V. DECLARACION JURADA SOBRE INFORMACION REVELADA Dacre wa jramento qué os datas erga on est Fea ob rags Son autres Gra ser corsderato sable como parant, de acuerdo aI esabeido bot el rogram TRABWA PER, En azo ve compose a alsedad ena iarmacsn ge he brndado ol Programa podrédreafirme Inmetarerte dare proceso de Secon de patents 0 aurante eeccin ears 23, Persona con iucapacidad O Programa Tabaja Peri derbaré su cato con a Ofna Municipal o Rana de ‘Aten a as Personae con Decapcied (OMAPED/OREDS) 0, sts regia, Corroborat a iformacn con a ate de datos de personas con dncapaced del Ministerio de Salud (MSA y dl Conejo Nacional para a ntegactn de Ia Persona ‘eon Ducapcidad (CONADS)|. DATOS GENERALES DEL POSTULANTE FICHA DE INSCRIPCION DEL POSTULANTE nila Meza Zavalela [remem yronare o 2.DNI/cE 3] Jase (Ox) *€ « 4. ePertenece al grupo de riesgo? “Om wo su en Es Hiertersin arte Enfermedades cariomcuares (problemas cone cra ae sanguine) Enfermedad puimonar rea rblemar cn pumdny vs espitori) hneer Cees rosestdos de inmunosupresin (MN hepots, et) 7 atlene al menos un hijo menor de edad? 6. Qué seguro posee usted? serorertsstas) () semsntiesunnenay () “eimai ow tna seroreia (—) wore (X) ‘Se Serio (5) 9. Talla de indumentaria 8. Nivel educativo aleanzado 10, Talla de zapato sine Piatia Pinata we) ewes tere mili} seca Secunda Tea! incomes conotts nentr [s4.Departamento | Zq Libertad 12. Provincia Qaloz ) Se 14, cen pobias | BuldibuyO } [as.oieccin [calle Tanuaahinsuyo 9/0 16, Teléfono o celular aly[sfel2|' [i fofz) = ss guectnarechenetin } Il. DATOS PARA VERIFICAR LA ELEGIBILIDAD DEL POSTULANTE 2.cuente con cy 19. stato aborl 20, sera su fecha Fesdenla vgete?* feo omemplndo(H)emlento(_] omni ('/04/72 9) we Tas ierempeen 5 yeah Fecrba sued re et eaaee O 1 Progam Trabaja Ferd deriaré su caso con la Ofna Munk! 0 Regal de {Programa Taba Peri deriva la informacén abt al Cento de Emecgecia ‘Mujer (CEM) del Programa Nacional para la Preven y Eradcason del Vien ‘oir las Mujeres eitegrartes del Grupo Familar (AURORA), fn de velar por su seid, IV. COMPROMISO DEL PARTICIPANTE ELEGIDO 1 se edo coo partner, me comprometo a} Ur adecuaarsent lo ing ments de segura fe de senda) de acco ant sore ue ele an br, 1 Norealzar supartaciones en la asistencia» a ora yi) Pomove un Cultura de emonisenel sero bina, V. DECLARACION JURADA SOBRE INFORMACION REVELADA Deca ba juamena QUE fs eats CORERGGES en esta Tena de reRSO son uric para er corieraco eee como partir, se overdo alo etaleido Pore rograma TRABAIA PERU, En arose comprise a fasedad en nformactn ave fe indo et Programs poss deafsme inmaditante durzte 8 provare de ‘sled de partcpertes oder ei dace. caso que ser una vcia del plod de vleeia de 1980 al 2000 2 uns perio rescatada de grupos terrors, cl Programa Tabu Prd carcbored su infrmcin con base de datos del ene recor carespondente. Nigin grup winerabie equerr etregar una constanc yo dacimenteimpres fotacoiada. ‘Mencion 2 las Personas con Dscapcied (OMAPED/ORCDS} 0, a ests regntrad, ‘erroborré a informocin con a base de datos de persona con dacaaciad del Miitevio de Salud (MINA) y del Conejo Nacional para a ntgractn de Ia Prsona on Dscapacidad(CONADS). ele ‘rae Petrie Tela caciar E. Peru Primero ||. DATOS GENERALES DEL POSTULANTE FICHA DE INSCRIPCION DEL POSTULANTE (teenie yr 2.DNy/ce Tebyleh se“ Le } Bagpeen Kaecc Grser 4. ePertenece al grupo de riesgo? -O-@ Eee la ejecuccn det proyecto 0 Actividad de =| Hipertesin arterial Circe ‘esas Enfermedades carsales (roblemar cn coe y os sanguine) eermedad pulmonar rnin fralemas con ulmi yeep) {Otros estos de imunosupresin heats et) ‘Or (aaa) Ingueta semara ie eestacon: 6. Qué seguro posee usted? senvo hier suse) (\(7) sepwosossidesaue sass (_ ) —— seeroreciy (~) 7. aTlene al menos un hijo menor Segoe Fueras Armada. Poll Nacional FFAA NP) wove ‘8. Nlvel educative sleanzado 9. Talla de ndumentaria 10, Talla de zapato = (0) pees oe ‘WO :'0+O en) toe oe) (soweumeno] [a [bei tad 2 province Patar ) (13. oistrto Bvrdipoyo 14. contropobiado | Fy tdc boy 0 ) (is. oreccién calle sucve s6.tettonoveenier 146] a] 4] 19 It 1) (s2-conee stecronico 38 oto nero de contacto } I.DATOS PARA VERIFICARLA ELEGIBIUDAD DEL POSTULANTE mass Oa omempte XK] emo (_} — **Seretmane’ (07/9/1949) we ‘Tempo de desempleo meses escitasweded (__) eee nae | lil IDENTIFICACION DE GRUPOS VULNERABLES (MARQUE COW x" LA CASRLA SLO S PERTENCE AUN GRUPO VULNERABLE) 22, Victima de violencia de género O Programa Tabs Prd dernar la intrmacin obtenia a Centro de Emergenci Mujer (CEM) de Programa Nacional paral PrevecnyEradeacn del iden contr las Mujeres iterates del Grupo Familar (AURORA), fn de velar por su aaa oO i roren ines Retieeed Bev men eae aca sa fanaa si totes sv aad ovarcnoels Toes eae acs soem nen oe aoee es ane Sievemctney us cepemaset meant et ‘con Dacapacitad(CONADD). { Nota: Eno ato que ser una vicina del perodo de viens de 980 al 2000 una persona rescrtada de grup teers, ol Programa Taba Per coroborrd Informaciin conta hace de dn a ant ero cerespondanto, Nngin gripe winerble quer entwgar un conetand/o document imprar]ftocopiede. IV, COMPROMISO DEL PARTICIPANTE ELEGIDO 1 se lego come partipane, me comprometo a) User adecudarert ments de seguad (i oe segura) de scerdo ant nore ue rele en I) No realtar supartacones en a aisterla a re yi) Pomer una clr mons enel aril binds, VV. DECLARACION JURADA SOBRE INFORMACION REVELADA Desa ajo Janene Js Gat eORQRUEES en sta TARA de FegSTO SR uence pra ser canserado epi coro partipante, daca ao erable poral Programa TRABAIA PERI. Eneatosecomerucieiaesedasen anf ue fe brass Programa sors ceafnrme inmeditamente dures provera de Selezién de pantcpartes o curate a jecun ele rn E: Pert Primero ||. DATOS GENERALES DEL POSTULANTE FICHA DE INSCRIPCION DEL POSTULANTE [2 ronidory noms] Cile ines Wega Wedioo 2.DNI/cE 7 4. Pertenece al grupo de riesgo? -O» bh a oon. soni came item imisrmaeners Herein arte Ovex tas denmunceupesin 6. Qué seguro posse usted? serttesats9 (} Seguro Enda restores Ge Senvcis (75) trots snancng (~) seroma (~) “Enfermedades casiovsclesrobemas con el coaxin y vrs sanguine) Enfermedad pulmonar rea ferblemas con el pulmdny vis epiratoriy) ‘Sega de eras Amadas- hepa e:) Poli Naor FFAA ENP) gun 1. Nivel eduestvo alcanzade Talla de indurmentaria “sie ss OO: creme (Gu) eee (XN) Sea om __ (s1-pepertamenta | Za Libertad 12, Province Polaz (2. oistrto Buldibuye 14.Centro poblado | @ uldib yo [as.oreecin [Tunel_ 18 16. Teléfono o celular 94] o] s]ofé|+]7 [3 (i. cone elena a. otronimerodecortcto |, DATOS PARA VERIFICAR LA ELEGIBILIDAD DEL POSTULANTE oma] Sse aboral 2 Desempleado | 20, Eterba eu toch seibasuedad ‘denacimiento Ill IDENTIFICACION DE GRUPOS VULNERABLES (MARQUE CON “¥" LA CASLLA SOLOS PERTENCE AUN GRUPO VULNERABLE) 22, Vetima de violencia de género CL) "Programa Taboo Per dead I ilermacn btents al Centro de Emergence "Mujer (CEM) del Programe Naconl pra a PrevencinyEadiacon dela Vela cones los Mujeres Interantes del Grupo Fania (AUROA|, ae wear por i taoated IV. COMPROMISO DEL PARTICIPANTE ELEGIDO | se lego coro parte, me comer a: Usaracecuadament os pe metas de seprdd Pi de sogurida) de acer lances cue reeice ena cra, 1) No reales supiartacons en a asstence ol ra yi) Promover una cut de ‘monis nel servicio inane \V. DECLARACION JURADA SOBRE INFORMACION REVELADA Delaro bajo Juramento que 0s Gas congas en esta Reha de rege sn sutras paca ter cnsdradosleile como partipant, de aver lo abel ore rograra TRABKA PERU. En caso se comprusbe a falda en formation ue he brndago el Programs podr8deafarme Inmedtaente durarte # proceso de ‘Sec de parr 0 durant ln eeen dela cra ‘Nota: Ene caso que ser una vets del periodo de violencia de 3980 al 2000 una persona resctada de grups trots el Programe Taba Per covroborard su Informa con a base de datos del ete rector correspondent. Nign grup erable requerré entrar una constancy documertimpresa 23, Persona con discapacidad 1 Programa Taba Peri dear su caso con la Ofna Muni o Resonal de ‘Aer a as Personas con Decapaciiod (OMAPED/OREDS) 0, west regitrado, ‘oroborté I inormacin con I Bae de datos de personas con dacapacia! del Nansen de Sl (MINS del Consejo Nacional pare a teacin dels Persona con Docapaciad(CONADS}.