Declaración Jurada Sobre Incompatibilidad

Art. 53 de la Constitución de la Provincia de Bs.as

Apellido: ………………………………………………………………………………………………………………………..
No re:…………………………………………………………………………………………………………………………
DNI: ………………………………………….
Repartición donde Tra aja:…………………………………………………………………………. Horario:…..
Cargo A tual: ………………………………………………………………………………… Sueldo: …………………
¿Goza de alguna Jubilación, Pensión o Retiro?..................................................................
¿Qué Ley?................................................................ Caja:……………………………………………….
Mo to Me sual: ………………………………………………… Fe ha de Otorga ie to: …………………

¿DESEMPEÑA ALGUN OTRO CARGO?.................................................................................

Na io al:.……………………………………………………………………………………………………………………….
Provi ial:………………………………………………………………………………………………………………………
Mu i ipal:………………………………………………………………………………………………………………………
Lugar donde lo desempeña?....................................................Horario:…………………………..
Mo to del Sueldo, Jor al, Co isió u Ho orarios………………………………………………………….
Fe ha de I greso…………………………………………………………………………………………………………….

Otras A tividades ará ter …………………………………………………………………………………………..

Lugar do de lo Dese peña……………………………………………………………………………………………
Mo to del Sueldo, Jor al, Co isió u Ho orarios………………………………………………………….
Fe ha de I greso…………………………………………………………………………………………………………….
OBSERVACIONES……………………………………………………………………………………………………………

DECLARO, BAJO JURAMENTO DE LEY, QUE LOS DATOS PRECEDENTES SON

RIGUROSAMENTE EXACTOS.-

La Plata……........... de ……………………………………………………………………… de ………………………

…………………………………………. ….…………………………………
Firma Declarante Firma Superior

Sello Repartición