PLANILLA DE CITA DE PASAPORTE

C02814072273803

DATOS PARA LA TRAMITACIÓN

Oficina donde debe tramitar el pasaporte Fecha en la que debe asistir
San Cristobal Of032 15/08/2022

DATOS PERSONALES
Cédula de Identidad Primer Apellido Segundo Apellido
V 16.541.022 Narvaez Quintero
Sexo Primer Nombre Segundo Nombre
Femenino Karla Del Rosario

DATOS DE NACIONALIDAD
Lugar de Nacimiento Fecha de Nacimiento
Estado Municipio Parroquia Día Mes Año
Táchira Sucre Eleazar López Contreras 07 03 1985
Ciudad País Nacionalidad
queniquea Venezuela Venezolana

DIRECCIÓN ACTUAL DE RESIDENCIA

Estado Municipio Parroquia
Táchira Cárdenas Táriba
Ciudad Urbanización Avenida / Calle
Tariba El Junco Vereda Libertador
No. Casa o Apto. Teléfono Residencial Teléfono Celular Teléfono Trabajo
53 0212 04247248558 0212

DATOS DEL PAGO

Fecha de Pago. Monto Número de Orden Estado del Pago
21/05/2022 09:58:00 AM 1056.00 Bsf 1653186356159 Pago Online Realizado
Bajo juramento declaro que son ciertos los datos contenidos en la presente solicitud

Firma del Solicitante